Der Tagesspiegel об эпидемии туберкулеза в Казахстане: Белая чума

Убийца, о котором почти забыли, возвращается. Имя ему туберкулез. В Азии уже началась эпидемия. И она все быстрее приближается к Германии

Ты об этом еще пожалеешь. Не езди. Держись от всего этого подальше. Поездка, которая брала свое начало в Казахстане и завершилась двумя неделями позже в берлинской больнице, началась с предостережений. Жители Кзыл-Орды не советовали мне ехать на окраину, застроенную панельными домами. Ты недооцениваешь риск, говорили они. Марлевая маска, которую тебе дали врачи, тебя не защитит. Ультрафиолетовые лампы, которые должны очищать воздух в палатах, с этой задачей не справляются. Дезинфицирующее средство, которым ты снова и снова обрабатываешь руки, чем дальше, тем с большим упорством, сначала только по вечерам, потом еще и в середине дня, а затем – почти ежечасно, малоэффективно. Ты привезешь домой частичку смерти – туберкулез. Белую чуму.

Если такое все же происходит, события развиваются стремительно. Большое количество крови – причина для паники. Медсестры кричат друг на друга: швабра, полотенца, ведра с водой. Кровь у умывальника, на линолеуме, на кровати и одежде 28-летнего больного, на его лице. Последняя струйка стекает по подбородку. Согнувшись, он лежит на тонком матрасе, его кожа серая, как асбест. Когда начался кашель, он еще успел позвать медсестру. Но меньше чем за минуту он выкашлял свое легкое.

Больницу на окраине города местные жители называют "Домом боли". "Я думала, он поправится", – говорит следующим утром врач Клара Садикова. Коллеги в ординаторской смотрят на нее растерянно. Перед ней лежат ночные сводки. Один человек умер, двоих с трудом спасли. "Еще вчера я с ним разговаривала". 44-летняя Садикова отдежурила ночь в больнице на 405 коек. Одна. Врачей не хватает. Они избегают этой больницы. Приплатами их сюда не заманишь. Страх слишком велик. Безумно уставшая, она исправляет орфографические ошибки в историях болезни, ручка временами выскальзывает из ее руки. "Он так надеялся, – говорит она. – У него было хорошее предчувствие". Кто-то из коллег ставит перед ней чашку с горячим бульоном. Но она к ней не притрагивается. Снова звонит медсестра, напряженность в ее голосе свидетельствует о срочности: третий этаж, пожилая женщина, высокая температура.

Убийца, о котором все уже почти забыли, возвращается. Возбудитель проникает в легкие вместе с воздухом, которым мы дышим, там его должны уничтожить макрофаги, защитные клетки иммунной системы, но уничтожить они его не могут. Бактерии размножаются в легких и инфицируют организм. Легкое медленно распадается. Ни одно другое инфекционное заболевание, кроме СПИДа, не собирает в мире столь много жертв.

Медики считают себя побежденными. Об их страхах в Западной Европе известно лишь из рассказов бабушек и дедушек. О них можно прочитать в "Волшебной горе" Томаса Манна. Но конец этой беззаботности уже близок. Туберкулез снова на марше, активнее, чем когда-либо раньше, часто невосприимчивый к прививкам и антибиотикам. Эпидемии бушуют почти на всех континентах. Ежегодно от туберкулеза умирают 2 млн человек. Центральная Европа пока не затронута, но и здесь врачи-пульмонологи нервничают все больше. Очаги эпидемии все приближаются. Они уже достигли Прибалтики, Румынии. Темпы роста заболеваемости туберкулезом в Англии и Уэльсе внушают опасение. Всемирная организация здравоохранения кричит об опасности: "Туберкулез угрожает выходом из-под контроля в глобальном масштабе".

Люди захлебываются там, где нет никакого моря, только сухая пыль, в выжженной стране посреди степи. В отделении реанимации туберкулезной больницы Кзыл-Орды они захлебываются кровью из лопнувших легочных сосудов. Четырехэтажное здание, бедное снаружи, бедное внутри, хирургическое отделение, лаборатории, отделения для детей, подростков и взрослых: в борьбе против бича человечества это передняя линия обороны. Заболеваемость в Казахстане – одна из самых высоких в мире, выше всего она в Кзыл-Ординской области, откуда врачи бегут. Некоторые из них заразились от своих пациентов, в изоляторе за свою жизнь борется врач-пульмонолог.

Две катастрофы сделали степь эпицентром эпидемии. Крушение Советского Союза повлекло за собой крушение системы здравоохранения. На территории от Балтийского до Японского моря в считанные месяцы закрылось множество больниц и фармацевтических заводов, автобусы – передвижные рентгеновские пункты, которые раньше использовались для массового обследования сельских жителей на предмет туберкулеза, – оказались на приколе. 90-е годы стали концом профилактики и лечения. Инфекция часто оставалась нераспознанной. Положение с питанием драматически ухудшилось, безработица многократно выросла. Сейчас она достигает здесь 80%. Сельское хозяйство парализовал никогда прежде невиданный дефицит запчастей. К этому прибавилась экологическая катастрофа. Она стала причиной выхода из строя иммунной системы жителей Кзыл-Орды. Из удаленного на 400 километров Аральского моря долгое время брали слишком много воды. Оно высохло, соль ветром разносится по степи. Соляной налет на территории клиники смотрится как снег. Пестициды, инсектициды – все грехи советского сельского хозяйства загрязняют воздух и грунтовые воды. Создается впечатление, будто Кзыл-Орда вобрала в себя все яды прошлого.

Изнуренные люди смотрят на истощенную страну с умирающей растительностью. Перед окнами клиники сохранились последние деревья. Вместо листьев на их ветвях черные вороны. Это единственные спутники 12-летнего Имангельды. "В мечтах я с ними играю", – говорит мальчик, в одиночестве лежащий под капельницей в пустой просторной палате. Сюда редко кто заходит. Слишком велика опасность заражения. Возбудители туберкулеза поразили мозговую оболочку Имангельды. От этого он чуть не умер. "Тебе нельзя двигаться. Ты должен лежать тихо, как мышка". Врач Клара Садикова во время обхода в который раз напоминает мальчику правила поведения. Имангельды вот уже 40 дней лежит тихо, насколько это возможно, в последнее время он часто плачет. Постоянный прием 17 препаратов, по одному в час, круглые сутки, тоже входит в правила поведения. Ночью, если он стонет, к нему заходит сестра и ласково утешает его. Мать Имангельды давно не навещала своего сына. Она живет в деревне, не слишком далеко, но у нее нет денег, чтобы заплатить за проезд в автобусе.

Дети Кзыл-Орды бегут из больницы, бегут от медсестер и врачей. Из нищей больницы в пустынную степь. За ними посылают поисковые отряды. Самому маленькому пациенту в этой больнице нет и полугода. Многие успели потерять родителей, братьев и сестер. В больнице нет игрушек, нет занавесок на окнах – в них могут поселиться возбудители туберкулеза. Сквозь окна с полуотвалившейся замазкой проникает ветер. На экране единственного телевизора идет триллер. Он посвящен вампирам, питающимся чужой кровью.

Чтобы поднять настроение у подростков, в больнице устроили конкурс красоты, где выбирали "мисс" и "мистера больницы". Ребята дефилировали по подиуму, все по случаю принарядились. Марлевые маски, которые им предписано носить все время, в виде исключения разрешили снять, и все дети получили призы. Снаружи, в мире по ту сторону стен клиники, молодых людей с диагнозом "туберкулез", даже если они вылечились, считают прокаженными. Им сложно найти спутника жизни. Говорят, что они – плохая партия. Считается, что они бесплодны. Молодые люди в больнице слишком хорошо знают, что даже после выписки из изолятора в жизни они все равно останутся изолированными.

Врачи организовали для школьников уроки, маски здесь тоже обязательны, тут есть учителя, уроки, как в обычной школе, но плохие отметки отсутствуют. "Я принципиально запрещаю своим коллегам ставить плохие отметки, – говорит дама, отвечающая за образование больных детей. – Мы не хотим для них дополнительных страданий. Мы не знаем, сколько еще осталось жить нашим детям".

Первоклассник Юра, мальчик со светлыми волосами, печальный и растерянный, возвращается на свое место. У шестилетнего Юры было десятиминутное свидание с матерью, она немного поплакала, погладила его по головке, передала шоколадку и одно яблоко. До этого он крупным размашистым почерком что-то писал в своей тетради и теперь с трудом вновь пытается вернуться к заданию. Юра чуть ни плачет. Буквы становятся все крупнее. От туберкулеза он лечится уже несколько лет. "Я заразился от своего дяди, – говорит он. – Год назад дядя умер".

При одном слове все в этом доме вздрагивают, вне зависимости от возраста, молодые и старые. Это слово "пункция". Ее делают на четвертом этаже, где хирурги ждут больных с отсосом и трубкой. При тяжелом течении туберкулеза в плевральной полости образуется гнойная жидкость. По мере того как она заполняет грудную клетку, легкое сжимается, все сильнее, вплоть до удушения. "Не двигаться", – говорят врачи и вкалывают в межреберное пространство 18-сантиметровую иглу. К ней они подсоединяют трубку и автоматический отсос. Если он ломается, что порой случается, они проводят манипуляцию вручную. Из плевральной полости жидкость выходит литр за литром, часто процедуру приходится проводить ежедневно. Если дело доходит до появления в легком очагов воспаления, так как в них образовались каверны, трубка остается в теле на несколько дней. В этом случае каждое движение оборачивается болью.

Борьба между туберкулезом и медициной все чаще оборачивается не в пользу последней. Врачи постепенно остаются без оружия. Антибиотики зачастую не действуют, показатель устойчивости возбудителя к лекарственным препаратам составляет в отдельных регионах бывшего Советского Союза 67%. Главные рассадники данной формы туберкулеза – это переполненные тюрьмы, которые умножают эпидемию вместе с каждым освободившимся арестантом.

Врачи из туберкулезной колонии 167/2 в районе неподалеку от Кзыл-Орды по горло сыты смертными случаями среди заключенных. Поэтому они решили открыть двери тюрьмы для представителей западной прессы. За пятиметровыми стенами обитает тысяча заключенных, больных туберкулезом, и 31 человек из числа медицинского персонала. Еще несколько лет назад заболевших мужчин здесь еще помещали в одну камеру, изолируя их от здоровых арестантов, правда, их никто не лечил. "Тогда на нарах труп лежал на трупе", – рассказывает майор Каншигит Изабеков. Казахское государство просто не снабжало заключенных необходимыми медикаментами. Но вот уже в течение трех лет в наличии имеется пять основных препаратов, говорит он.

Помещения наполняет сухой кашель, хриплое дыхание, истощенные мужчины стоят навытяжку, самые слабые закутываются в одеяла. Все они обречены на смерть, признает Каншигит. Тяжелобольных, у которых поражены оба легких, жить которым осталось всего несколько недель, отпускают на свободу. Там они проводят один-два месяца, а потом умирают. Один из коллег майора под немереное количество пива с водкой признается в пристрастии к алкоголю – к бутылке его подтолкнули многочисленные смерти от туберкулеза. "Ты смотришь человеку в лицо и знаешь, что тот умрет. При этом ты знаешь, что такого не должно быть. И это тебя выматывает". Теперь тюремные врачи рассчитывают на гуманитарные организации.

Теперь уже больше ничего страшного не будет, говорили себе врачи Кзыл-Орды, открывая два года назад отделение интенсивной терапии. Вне территории больницы, на другом конце города они изолировали больных, у которых был обнаружен возбудитель туберкулеза, нечувствительный к основным лекарственным препаратам. Сегодня здесь лечится почти сто человек. Стоимость двухгодичного курса составляет 4000 евро. ВОЗ и ЕС уже выделили средства на создание подобных центров в государствах СНГ. Если врачи сомневаются в возможности пациента пройти курс лечения, они его туда попросту не принимают. Предоставляя его собственной судьбе.

Но то, чего не должно было случиться, все же произошло. У домохозяйки Рсалолы Искаковой казахские врачи диагностировали впервые "суперрезистентность". ВОЗ давно говорила о том, что это когда-нибудь произойдет. Эта форму туберкулеза не подвластна ни одному лекарству. В течение девяти месяцев ее лечили в только что торжественно открытом отделении интенсивной терапии и потом отпустили домой. Умирать. С тех пор в стране было зарегистрировано несколько десятков подобных случаев. "Вероятно, скоро все снова будет так же плохо, как сто лет назад", – говорит утомленная бессонной ночью Клара Садикова. Увольняться она не собирается. Ее муж, инженер, безработный.

Бич распространяется на Центральную Европу. Никогда прежде бактерии столь быстро не попадали с одного континента на другой. Легочная клиника Buch, Берлин. В специальной камере Даниэла Цахов надевает маску, перчатки и халат. Только в таком виде она может зайти в изолятор. "Добрый день, господин Фосс, – приветствует она своего подопечного. – Я из социального отдела". Количество случаев первичного заражения за последние десятилетия сократилось в Германии настолько, что местные власти уже подумывали о закрытии консультационных пунктов. Но сейчас они уже не торопятся. Слишком много опасений вызывает тот факт, что врачи находят возбудителя туберкулеза в легких казахских переселенцев, румынских сезонных рабочих и молдавских проституток. Недавно "суперрезистентная" форма болезни была зарегистрирована в Баварии. "Я должна знать, с кем вы имели контакты в прошлом полугодии. Только таким образом мы можем предотвратить распространение эпидемии". Цахов, энергичная и активная женщина, не оставляет без внимания ни одного случая заболевания туберкулезом в подведомственных ей районах города. Она пытается установить, на какой улице, в какой квартире произошло заражение.

Петер Фосс (имя изменено) вспоминает о партии в скат (любимая немцами карточная игра. – Прим. ред.) в погребке в берлинском районе Марцан. "Но я знаю их только по именам, – говорит он. – Одного зовут Руди. А другой, тот всегда сильно кашляет, его зовут Луце". "А обслуживающий персонал там имеется?" – спрашивает Цахов. Хозяин, соседи, персонал, игроки в скат – со всеми из них она встретится в ближайшие дни. Фосс – это простой случай. Единичный. Иногда Цахов отправляет на рентген сотни человек. Клиентуру частных зубных клиник, целые классы. Кто отказывается, подвергается принудительному приводу. Больные туберкулезом, которые не хотят лечиться добровольно, могут быть госпитализированы в принудительном порядке. На несколько месяцев – согласно федеральному закону о борьбе с инфекциями. "Отныне вы в течение трех лет будете находиться под нашим наблюдением, – говорит Цахов. – Мы хотим быть уверенными в том, что вы выполняете все врачебные рекомендации". И еще она дает ему необычный совет. Не стоит особо распространяться о своей болезни. Цахов знает людей, которые после этого потеряли друзей и работу. Больные поразительно быстро становятся прокаженными. Даже в Берлине.

Поставленная в жесткие рамки, медицина снова пробует нанести решающий удар. Она еще раз хочет побороть туберкулез. Сейчас группа из восьми биологов и инфекционистов разрабатывает новую вакцину. Супер-БЦЖ. Штефан Кауфманн, директор Института им. Макса Планка, вращает в руках колбу с бледно-желтой жидкостью. В ней надежда Кауфманна. Белок листериолизин проделывает отверстия в клеточной мембране и проникает в фагосому, в которой находятся бактерии. Новый препарат должен справиться даже с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза.

Итак, хеппи-энд? К сожалению, нет. "Мы находимся с туберкулезом в состоянии вечной войны", – говорит Кауфманн. Даже в Центральной Европе носителем инфекции является относительно высокий процент населения. Тем не менее, вероятность того, что кто-то заболевает, очень мала до тех пор, пока у людей сильная иммунная система. В мире в целом каждый третий человек является носителем туберкулеза. Среди них и Штефан Кауфманн. По возвращении обследование прошел и автор статьи. Результат – положительный.

Вольфганг Бауэр, Der Tagesspiegel (Германия), 11 октября