Лейла Намазова-Баранова: Педиатры не должны останавливаться в своем развитии

04 Фев 2011, 03:51

Одна из главных проблем российской педиатрии сегодня — отсутствие у специалистов знаний о современной медицине, без которых врачи фактически оказываются в роли «отставших от поезда», но продолжают при этом лечить детей.

Об этом и других вопросах детского здравоохранения Тайге.инфо рассказала замдиректора Научного центра здоровья детей РАМН, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, член исполкома Союза педиатров России, доктор медицинских наук Лейла Намазова-Баранова.

Тайга.инфо: Лейла Сеймуровна, скажите, как объявленная в стране модернизация может затронуть систему детского здравоохранения? Современное оборудование и новые больницы необходимы всем врачам. Есть ли у педиатрии в этом плане свои специфические проблемы?

— Если говорить о детском здравоохранении, то ведь эта система изначально была у нас гениальной. Просто с годами в ней накопился груз проблем, которые связаны с изменившимися условиями окружающей действительности. Например, когда сто лет назад Сперанский придумал систему приверженности к поликлинике, живущие вокруг нее люди действительно ходили в эту поликлинику, и врач много по домам ходил, чтобы быстрее оказать помощь и, главное, изолировать больного, поскольку было много инфекций. И госпитализировали детей чаще, чем принято сейчас — потому что старались быстрее сделать так, чтобы родители могли дальше продолжить работать. А сегодня те же походы по домам уже являются тормозом для детского здравоохранения.

Сейчас, когда врач приходит на дом, у него чаще всего ничего нет, кроме глаз, ушей рук и фонендоскопа. Часто нет даже риноотоскопа. Тем более — скриннинговых полосок или еще чего-то, чтобы понять, бактериальная здесь инфекция и нужно назначать антибиотики или же вирусная, и антибиотики не нужны. К тому же, бактериальная инфекция, как мы знаем, иногда имеет молниеносное течение, и ребенка, может, стоит уже отправить в стационар, особенно если для перевозки потребуется время. И вот при таких условиях помощь на дому становится тормозом прогресса, а не двигателем. В лучшем случае все закончится необоснованно широким назначением антибиотиков, в худшем — из-за недосмотра ребенку станет еще хуже, и вообще не останется времени куда-либо довезти.

Когда врач приходит на дом, у него чаще всего ничего нет, кроме глаз, ушей рук и фонендоскопа

Другое дело, если бы у нас все-таки приняли систему, которая работает в большинстве зарубежных стран — когда пациент сам идет в диагностический центр и в течение двух-трех часов проходит необходимое обследование. Если он не «тяжелый», то возвращается домой с уже понятным методом лечения и обоснованными назначениями. В противном же случае — отправляется на стационарное лечение. Так мы предотвращаем необоснованное назначение антибиотиков и боремся с антибиотикорезистентностью, и одновременно не боимся пропустить чего бы ни было.

Сегодня модернизация педиатрии, безусловно, необходима. Со своей стороны мы боремся за то, чтобы уровень знаний коллег был соответствующим. К сожалению, мне приходится констатировать, что уровень знаний в регионах подчас очень низкий. Медицина развивается быстрее любой другой, на мой взгляд, отрасли знаний, у нас за пять лет практически все меняется. То, чему нас учили в институте, сейчас уже считается далеким прошлым: и диагностика, и лечение подавляющего большинства болезней совсем другие.

Но мы приезжаем в регионы и видим — чему этих врачей научили когда-то, то они и используют. Получить новые знания просто было неоткуда. И это не значит, что доктора на участке в муниципальном учреждении ничего не знают, а их коллеги через дорогу, которые работают в ЦРБ, знают все. Нет, как правило, уровень низкий для местности как таковой. В эту порочную систему вовлечены, к сожалению, и медицинские вузы.

Конечно, наша задача — максимально через профессиональные ассоциации доносить до коллег новые знания. Мы проводим конгресс в Москве, по 3500 участников у нас бывает, но понятно, что все 100 000 врачей, которые работают в России, не доедут до Москвы. Поэтому мы обязательно в течение года устраиваем региональные мероприятия. И там не говорим, что препарат А лучше препарата Б, потому что А заплатил, а Б не заплатил, как это иногда бывает на тех мероприятиях, которые тоже приходится посещать. Мы доносим именно современную информацию, основанную на доказательной медицине, о том, какие сейчас есть сведения об эффективности и безопасности того или иного препарата. То есть последние новости о том, что сегодня используют во всем мире все доктора. Чтобы наши коллеги могли работать на том уровне, на котором работают сегодня все врачи.

Тайга.инфо: Какие мероприятия проводятся в Сибирском федеральном округе?

— Мы все время что-то в Сибири организуем — в рамках Союза педиатров России. У нас есть региональные отделения в Томске, Новосибирске, Красноярске, Кемерове. В Томске очень сильное отделение. В прошлом году на базе Сибирской государственной медакадемии мы проводили региональный конгресс педиатров — 1600 участников со всей Сибири. Недавно там же проходила европейская школа повышения квалификации по вопросам аллергологии и иммунологии. Прилетали двое наших коллег из Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии. Мы впятером — коллеги из Швейцарии, проректор томской медакадемии Людмила Огородова, ректор Ханты-Мансийского мединститута Федор Петровский и я — читали лекции для педиатров первичного звена.

Тайга.инфо: Когда вы говорите про уровень, на котором работают во всем мире, тут же возникает вопрос материального и технического обеспечения наших врачей.

— Понимаете, у муниципального здравоохранения и не должно быть тех возможностей, какие есть у регионального или тем более федерального. Это неправильно, не могут все быть одинаково хорошо оснащены, иметь одинаковое количество препаратов и так далее. Просто медицина сама по себе — это очень логичная отрасль знаний. У нас есть симптомы, из которых плавно вытекает диагноз, и по нему надо так же плавно назначить соответствующее лечение. Если оно не помогает, значит, это, как минимум, неправильно выставленный диагноз или, как максимум, неверно истолкованные симптомы. Когда ты не получаешь эффект в течение 24-30 часов, нужно вернуться на шаг назад и посмотреть, что ты сделал не так, это первое правило. Точно так же и в уровнях медицинской помощи.

Когда ты не получаешь эффект в течение 24-30 часов, нужно вернуться на шаг назад

В первичном звене, как правило, 90% патологий — банальная легкая патология. Скажем, для детства это ОРВИ. Никуда от них не деться, они были, есть и будут всегда, сделать прививки против 300 возбудителей нельзя, это за гранью наших возможностей. Поэтому муниципальное здравоохранение большую часть времени все равно будет заниматься банальными вещами, но у этих врачей, конечно, должны быть знания, чтобы они смогли немедленно прореагировать, если что-то вдруг не укладывается в привычную им схему. Ошибки случаются именно там, где на них не обращают внимание. Грубо говоря, ребенок писается, и вот его пять лет от недержания мочи лечат. Но, раз уж лечение не дает результата, нужно и другие варианты рассмотреть? Выясняется — это рассеянный склероз. А пять лет упущено.

Тайга.инфо: А почему не рассматривали все эти годы?

— Потому что, опять же, не хватает знаний. 20 лет назад считали, что рассеянный склероз — болезнь взрослых, которая стартует с 21 года. Но у нас, к сожалению, сегодня уже есть наблюдения за детьми 9-10 лет. Болезни тоже изменяются, и знания о них нужно обновлять столь же быстро. Те же редкие болезни — подавляющее большинство врачей вообще не имеют о них представления, хотя по каждой болезни у нас уже есть от нескольких десятков до нескольких сотен маленьких пациентов. Именно поэтому сегодня главное — информационная составляющая. Если уровень знаний наших коллег в каждой точке страны будет примерно одинаковым, то они смогут легко реализовать разрабатываемые Минздравом стандарты диагностики и лечения.

Тайга.инфо: Это что касается информирования коллег. А как быть с родителями, которые по каким-либо причинам больше не верят в медицину и боятся отдавать ребенка в больницу, потому что «врачи его там залечат»?

— Понятно, что тут убеждать нужно только позитивными примерами. Я не снимаю вины с тех коллег, которые что-то делают не так. Естественно, по-моему, что в педиатры, как и в священники, люди должны идти по велению души, искренне любить детей и желать им помочь. Заработать много денег здесь все равно невозможно — имеется в виду заработать в той же степени, в которой ты отдаешь пациенту душевные силы. Очевидно же, что это не та область, где зарабатываются большие деньги. Если люди пришли только с этим желанием, то им нечего делать в профессии.

Если же где-то какие-то прискорбно отрицательные случаи действительно имеют место, то это надо по-честному выявить, позвать коллег и объяснить, что сделано не так. Мы ездим по регионам и просим: если у вас есть сложности, пожалуйста, напишите, и мы расскажем, как трактовать ситуацию и как правильно назначить терапию. По интернету можно списаться в считанные минуты, решить клинические вопросы сейчас можно очень легко. Не застывайте в своем развитии!

Не надо с самого начала назначать то, на что и показаний-то нет

Что касается опасений родителей, то я понимаю, о чем вы говорите. Наверное, где-то по-прежнему бывают случаи, когда ребенок поступил в отделение, и симптомов, в общем-то, нет особых. Но раз уж приехал, то вроде как положено назначить терапию. И получается, что назначили ему терапию — появилась аллергия на лекарства, начинают лечить сыпь — появляется понос и так далее. То есть приехали в больницу, вроде ничего не было, а начали лечить и пошло-поехало. А это все почему? Не надо было с самого начала назначать то, на что и показаний-то не было.

Относительно неоказания помощи — тут тоже, к сожалению, бывают ситуации, иногда не зависящие от доктора. С теми же прививками, смотрите. Мы защищаем от коклюша с трех месяцев, и первую прививку делаем в три месяца. А как за рубежом? Если люди готовятся к появлению ребенка, то до его рождения прививают от коклюша всех членов семьи, чтобы первые три месяца, пока ребенок не получит свою вакцину, он тоже был защищен. Самое опасное для младенца — заболеть в первые три месяца жизни, так в прошлом году в Питере двое младенцев умерли от коклюша. Ребенок школьного возраста будет кашлять, и ему будет страшно тяжело, но в его случае это не смертельно опасная болезнь.

Помните ту несчастную девочку из Краснодарского края, которая в результате без ручки осталась? Там с чего все началось? Она начала кашлять, и у нее останавливалось дыхание, после того, как ее старшая сестра в школе заболела коклюшем. А почему она заболела? У нас нет, к сожалению, ревакцинации для детей школьного возраста. То, что мы прививаем в младенчестве, к шести годам уже заканчивает действовать. И получается, что подростки, школьники и люди всех возрастов не защищены от коклюша.

Тайга.инфо: Здесь негативные примеры, к сожалению, уже действуют убедительнее позитивных. То есть, пока не случится трагедия, убеждать родителей бессмысленно.

— А убеждать их необходимо, например, в том, что популярный миф «Я буду закаливать своего ребенка, и он у меня не заболеет инфекцией» — это действительно миф. Закаливая, можно защитить от банальной респираторной инфекции, от риновирусной, например, но — не от кори, краснухи или пневмонии. Если непривитый человек встретится с корью, то он все равно заболеет. Нельзя от этого защититься закаливанием, витаминными препаратами, свежими овощами и фруктами. Только частое мытье рук от инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, тоже, увы, не спасет.

Популярный миф «Я буду закаливать своего ребенка, и он у меня не заболеет инфекцией» — это действительно миф

Что касается убедительности, то да, к сожалению, таков наш российский менталитет. Есть видеоролик, где мама плачет у кроватки своего девятимесячного ребенка, у него был пневмококковый менингит, и она говорит: «Если бы мне кто-нибудь сказал, что с ним может такое случиться». А ей о прививке наверняка говорили — начиная с двухмесячного возраста детей можно защитить от пневмококка (пневмококковая инфекция вызывает менингит, пневмонию, сепсис и отит). Она не поверила и пришла к этому только после того, как ребенка неделю спасали в реанимации, и это чудо, что спасли. Кстати, в нашем Национальном календаре прививок вакцины от пневмококка до сих пор нет (вакцина от пневмококковой инфекции входит в Национальные календари прививок 52 стран, включая США, Канаду, Евросоюз, Австралию, Израиль и пр.,— прим. Тайга.инфо). Но я надеюсь, что она появится — министерство поддерживает расширение календаря.

Тайга.инфо: Люди же привыкли доверять официальной медицине. В том плане, что вот они, предположим, знают, какие прививки есть в календаре, а все остальное — стало быть, «от лукавого», необязательно и вообще это врачи сговорились.

— Люди не понимают, что Национальный календарь просто определяет, что государство берет ответственность за финансирование конкретных прививок, а для тех, что пока вне его, должны быть какие-то альтернативные варианты финансирования. Причем не всегда только родительский кошелек, а, например, страховые компании, которые будут отдавать свою часть социальной ответственности обществу. Так это работает на Западе, и почему-то пока не происходит у нас.

Смотрите, как сделали в Екатеринбурге. Они включили в свой календарь 17 позиций, и на те, которые не включены в национальный календарь, распространяется одно правило. Все расходы на первую прививку покрываются из федерального бюджета, на вторую — из областного, а третью, как врачи объясняют родителям, нужно оплатить самостоятельно. И это совершенно нормальный подход.

Тайга.инфо: Ну да, ответственность за здоровье ребенка, таким образом, де-факто ложится не только на медиков, что логично.

— Конечно. Важен индивидуальный подход и со стороны врачей, и со стороны родителей — со стороны всех, кто вовлечен в этот процесс. Для того чтобы прививка прошла гладко, очень важно полностью собрать информацию. А предоставить ее докторам в полном объеме могут только родители. Мы работаем с подростками, но у них же, как вы понимаете, всегда все хорошо. Теоретически любая мелочь может каким-то образом повлиять на вакцинацию. К примеру, съел за 20 минут до процедуры экзотический фрукт или пива стакан выпил, и что-то пошло не так, а виноватыми опять будут те, кто делал прививку.

Чтобы прививка прошла гладко, очень важно полностью собрать информацию. А предоставить ее докторам в полном объеме могут только родители

Родители должны ответственнее относиться к вакцинации своего ребенка. Когда из школы передают записочку — ребенку будут делать прививку, вы согласитесь или откажетесь? — очень просто согласиться и отправить его в школу вакцинироваться. Гораздо сложнее найти время, взять ребенка за руку, прийти к врачу и сказать: «Послушайте, меня смущает, что у меня муж вообще-то со вчерашнего дня температурит. Может, не стоит сегодня ребенка прививать? Может, лучше завтра?». Когда школьный врач сам спросит ребенка, все ли у него дома здоровы, тот ответит, что все в порядке, хотя не обратил внимания или просто не захотел говорить при одноклассниках, что бабушка у него почему-то опять квелая лежала. Это же дети.

Тайга.инфо: Скажите, а как быть сегодня молодым родителям? В поликлинике им говорят одно, по телевизору — другое, бабушки-дедушки советуют третье, друзья делятся еще чем-то. На что ориентироваться?

— Вопрос понятен. Знаете, профессор Владимир Кириллович Таточенко обычно говорит: «Когда вы покупаете холодильник в магазине, то к нему дают инструкцию, где написано, что нужно сделать и что не нужно, чтобы ваш холодильник хорошо работал. Почему-то когда рождается ребенок, никто не выдает к нему такую инструкцию»...

Тайга.инфо: Да, но все же, напротив, лезут с «инструкциями», каждый со своей, — а какой-то одной нет, и во всех сомневаешься.

— Да, совершенно верно. На самом деле, несколько лет назад, когда только начинается национальный приоритетный проект «Здоровье», мы написали по заказу министерства энциклопедию для родителей. Но тогда денег не хватило ее напечатать в полном объеме. Поэтому мы сделали просто «Кодекс здоровья и долголетия» для родителей и подростков, где основные знания сформулированы в виде брошюры. Предполагалось, что она будет лежать у каждого педиатра на столе, и он родителям станет выдавать ее как некую базу, «все обо всем», а к ней — листочки, на которых прописана уже конкретная проблема.

Если есть признаки бактериальной инфекции, ситуация серьезная, и в течение нескольких часов она во что-то трансформируется

Например, если родители приходят с гипертермией, то там дальше будет написано, что у ребенка, скорее всего, вирусная инфекция. Если он активно кушает, самочувствие в целом не страдает, а просто температура выше нормы, то вы просто его выпаиваете и, если она поднимается выше 38,5, даете жаропонижающее. Но если вы видите, что ваш ребенок стал вялым, отказывается от еды, не пьет, у него изменился цвет кожных покровов, и вообще он не такой, как обычно, то надо, конечно, везти его туда, где смогут, по крайней мере, разделить вирусную и бактериальную инфекции.

Если есть признаки бактериальной инфекции, ситуация серьезная, и в течение нескольких часов она во что-то трансформируется. Во что — никто не знает, вначале симптомы у всех одинаковые. Пока у нас есть лишь возможность определить уже на этом этапе, «тяжелый» ребенок или нет. К счастью, опять-таки по законам медицины 90% — это легкие случаи, они требуют только вашего внимания, любви, обильного питья и жаропонижающего. Все. Никаких лишних препаратов, которые так активно сегодня советуют, давать не надо.

Тайга.инфо: Какова судьба той брошюры, вы знаете?

— Ее напечатали достаточно большим тиражом, и она разошлась по педиатрам. Думаю, в 2011 году мы, наверное, все-таки подсоберем денег, попытаемся выпустить энциклопедию для родителей в полном объеме. Таким тиражом, чтобы и в регионы тоже ушло. Сейчас там, где у нас есть возможность отвечать на вопросы родителей, на сайтах поддержки и так далее, мы это делаем. Но вы же понимаете, что сегодня интернет...

Тайга.инфо: О да, мы понимаем, что такое интернет.

— Вот. Когда ты кликаешь на ссылку в поисковой системе, то есть большая вероятность того, что выпали в первую очередь проплаченные ссылки. Соответственно, доискаться до объективных источников информации бывает непросто. Но мы стараемся сотрудничать с нормальными сайтами. И то, что мы им рассказываем, подчеркиваю, является отражением международной медицинской мысли сегодняшнего дня, а не мнением Иванова, Петрова и Сидорова.

Вам встречалась абревиатура EBM? Она расшифровывается как Evidence-Based Medicine, то есть — «доказательная медицина». Но EBM, бывает, расшифровывают и как Eminence-based medicine, что значит «медицина, основанная на мнениях», не на «доказательствах». Чувствуете разницу? И я частенько слышу такое в медицинских вузах. Когда пожилой профессор говорит студентам: «Смотрите, вот мы видим у пациента это и это, и вот я припоминаю, что у меня 20 лет назад был очень похожий пациент, мы ставили такой-то диагноз, лечили так, и он выздоровел». Но не это сегодня должно преподноситься студентам! Надо разбирать все эти симптомы, исходя из современных данных.

Мне сразу вспоминается карикатура из газеты «Правда» начала 80-х годов: учебный класс, за партами сидят студенты, за трибуной стоит лектор, и у всех вместо голов — осветительные приборы. Только у тех, кто за партами — современные электрические лампочки, а у лектора — керосинка. К сожалению, у нас в высшей медицинской школе пока еще есть такие проблемы. Но мы с ними боремся, и, конечно, победим их.

Беседовал Кирилл Логинов