Владимир Степанов: Здравоохранение может быть бесплатным

22 Дек 2014, 04:41

Новосибирское здравоохранение ждут трудные годы. Падение рубля снижает бюджетные возможности. Для исполнения обязательств власть и врачебное сообщество должны приготовиться к новым управленческим решениям, в том числе — непопулярным.

Такой взгляд на ситуацию со стороны в интервью Тайге.инфо высказал независимый эксперт — профессор, доктор медицинских наук Владимир Степанов. В 1993-1998 годы Степанов возглавлял городское здравоохранение. С 2001 по 2008 годы руководил Новосибирской областной клинической больницей, а в 2008-2010 годах работал на посту главы департамента здравоохранения Новосибирской области.

Тайга.инфо: Вас считают одним из самых сильных менеджеров в истории новосибирского здравоохранения. С 2011 года вы работаете ректором Сибирского университета потребительской кооперации, хотя ваша предшествовавшая карьера строилась в медицине. Сегодня у вас остаются связи с «родной» сферой здравоохранения?

— Даже сегодня слово «менеджер» применительно к медицине звучит непривычно, а мы внедряли основы менеджмента в здравоохранении полтора-два десятка лет назад. Мне, конечно, льстит оценка коллег. Юбилей областной больницы, который мы отмечали в этом году — это был один из счастливейших дней в моей жизни! Столько было тёплых слов!. И когда я уходил из облздрава, система была сформирована и отлажена. В любом случае, здравоохранение — это моя жизнь навсегда. Я читаю лекции студентам НГУ по организации здравоохранения. В нашем университете я создал кафедру социального управления. Мы обучаем будущих менеджеров, экономистов, бухгалтеров для бюджетных учреждений, в том числе — для медицины. Здесь я тоже читаю курс лекций. Стараюсь быть в курсе событий, тенденций.

Тайга.инфо: Значит, вы в курсе начинающейся реформы здравоохранения, которая сопровождается акциями протеста в Москве? Новосибирску надо готовиться к похожему сценарию?

— По этому поводу президент Путин очень правильно сказал, что преобразования необходимы, но суть их, конечно, нужно было разъяснить людям более подробно. Мне кажется очевидным, что организацией протестов занимается в основном руководство медицинских учреждений. Врачам, медперсоналу этим заниматься некогда, они лечат людей.

Тайга.инфо: В чем суть реформы?

— В необходимости срочно стабилизировать систему здравоохранения, с тем, чтобы она работала для пациента, а не для самой себя. Вы помните, был приоритетный нацпроект «Развитие здравоохранения», который решал две проблемы: повышение зарплаты участковым и врачам скорой помощи и укрепление материально-технической базы. Затем был второй, глубоко продуманный проект — модернизация здравоохранения. Он включал подбор и покупку необходимого оборудования и техники, обучение персонала, решение проблемы информатизации для устойчивой работы. В результате модернизациив городах и субъектах (в частности, в Москве) появилось понимание, что требуется следующий этап: институциональная реформа. Потому что не должно быть так — закуплена дорогостоящая высокоэффективная техника, а количество обслуживающего персонала остаётся прежним, производительность труда не растёт. Это означает выброшенные деньги, причём огромные.

Кроме этого, нельзя платить за некачественные услуги, даже если их оказывает государственное учреждение. Необходимость реформы объясняется в послании Путина: нельзя поддерживать систему ради системы. Но сегодня государственные деньги поддерживают, прежде всего, государственные учреждения. Частные участники медицинского рынка имеют право на госзаказ, если способны обеспечивать требуемый уровень качества. И вот сейчас в Москве подошли к реформе, которая предстоит всем регионам. В том числе Новосибирской области. Чем раньше ей здесь займутся, тем меньше будет негативных последствий.

А начавшийся кризис обострил все проблемы. Что будет в следующем году, если не принять срочные меры? Льготные препараты в основном импортные. Областной бюджет предусматривает на закупку по федеральным льготам примерно 540 млн руб. в год. Посчитайте, на сколько хватит, если, с учётом роста курса валюты, разделить это на три?

Тайга.инфо: Что нужно делать, на ваш взгляд?

— Сейчас, когда появилась ясность с бюджетом на следующий год, необходимо срочно разрабатывать стандарты, учитывающие эту новую реальность, чтобы лечить пациентов с учётом фактических изменений. Приоритетом должна быть необходимость сохранения жизни пациента. Не обеспечение его комфорта, а сохранение жизни. Нужно понимать, каким пациентам жизненно необходимы импортные препараты, а каких всё-таки можно перевести на отечественные. И принимать соответствующие управленческие решения. Проработать вопросы доставки, учёта, контроля.

Второе — необходимо освободить участковых терапевтов от ненужной писанины. Хотя бы на ближайшие два года, которые обещают стать особо сложными. Надо поставить перед участковыми чёткие показатели качества — перечень проблем, на которых нужно акцентировать внимание: туберкулёз, визуальные формы рака, сердечно-сосудистые заболевания, детская и материнская смертность. От остального участковых надо освободить.

Третье — надо прекратить врать людям. Если врач ведёт два участка, а ему говорят, что платить две ставки ему невозможно — это ложь. Надо заключать контракты, предусматривающие подушевое финансирование. У нас был такой эксперимент в Барабинске. Участковый терапевт брал на обслуживание столько пациентов, сколько хотел. При условии соблюдения выбранных критериев качества. Эта ситуация очень раздражала заведующих отделениями и главных врачей, потому что они сразу начали получать меньше участковых. А это нормально! Менеджер не должен получать больше врача. Нужно внедрять индикаторы по зарплате, чтобы фонд оплаты административного персонала не превышал 15% от общего ФОТ по больнице.

Четвёртое — нужно провести аудит стационаров с точки зрения эффективности, повысить оборот койкоместа, снизить среднее пребывание до 3-4 дней. И усилить амбулатороно-поликлиническое звено. По совокупности мер, мы придём к тому, что здравоохранение всё же может быть бесплатным для пациента. Собственно, к этому и стремятся московские власти.

Тайга.инфо: Судя по московским протестам, работники здравоохранения выступают против массовых сокращений. Ваши предложения предполагают альтернативный путь?

— Я уже говорил, что минус реформы в недостатке разъяснений. Людям просто не объяснили причинно-следственных связей. Сокращение нацелено в основном на административный аппарат, который к пациентам отношения не имеет. Если в бухгалтерии больницы стоят компьютеры с современными бухгалтерскими программами, зачем там 15 человек, если трёх за глаза должно хватать? Если лечебное учреждение неэффективно и объективно не нужно, его надо закрывать, о чём тут спорить? Но в новосибирских реалиях все сразу задумаются: как это мы закроем, если в следующем году выборы? Но в условиях дефицита денег именно от таких решений зависят жизни пациентов, на лечение которых либо хватит, либо нет. Вы знаете, какой сегодня управленческий «джентльменский набор» в обычной поликлинике? Зам по лечебной части, зам по врачебно-трудовой дисциплине, зам по хозяйственной части, зам по гражданской обороне.

Тайга.инфо: Нужен отдельный заместитель по гражданской обороне?

— Не нужен, конечно, но бывает и такое. Ещё зам по экономике, главный бухгалтер, начальник организационно-методического отдела. В больших больницах у главврача может быть и 12 заместителей. Мне в облбольнице хватало четырёх... Давайте посмотрим на административный персонал и подумаем, почему у врачей такая маленькая зарплата? И нужно ли сегодня столько врачей в больницах? Может быть, с объёмом работы справлялось бы меньше специалистов, при адекватной оплате?

Когда руководителям скажут, что надо «резать» персонал — «резать» будут, но, боюсь, не тех, кого надо. При этом мы всё говорим о сокращениях, а ведь и в Москве, и в Московской области, и у нас для высвобожденных из стационаров специалистов открыт важный фронт работ, требующий развития. Это амбулаторно-поликлиническое звено.

Тайга.инфо: Как это может развиваться в Новосибирске?

— В городе быстро растут новые жилмассивы, которым остро не хватает объектов здравоохранения. Туда приходит понемногу частная медицина, но сферы детства и родовспоможения у нас пока в основном государственные. С ребёнком податься некуда. Строить поликлиники дорого и долго. Владимир Филиппович Городецкий, когда был мэром, создавал общие медицинские практики, небольшие амбулатории на ряде жилмассивов. Это существенно повысило доступность медпомощи для новосибирцев. Нужно продолжать, ведь Новосибирск растёт! С тех пор, как управление здравоохранением было сконцентрировано в руках облздрава, и горздрав был в одночасье упразднён, в городе накопились проблемы. Невозможно всей этой сферой управлять с 6-го этажа областного правительства! Вряд ли кто-то в облздраве сегодня следит за городским развитием с точки зрения застройки и планирует, как обеспечить доступность медицинских услуг для жителей новых микрорайонов. И в сельских районах, с точки зрения управления, ситуация требует внимания. У нас уникальная система центральных районных больниц, отремонтированных, хорошо укомплектованных. Но главные врачи, по сути, оставлены наедине сами с собой. Про фельдшерские амбулаторные пункты по деревням и не говорю. Люди везде имеют право на адекватный объём бесплатной государственной медицинской помощи. Нельзя ведь им сказать просто, что денег нет. Тем более, если на самом деле они есть.

Тайга.инфо: Если уж о частной медицине, то новосибирскую клинику «Авиценна» московская компания «Мать и дитя» купила за 45 млн долларов, а одна из специализаций клиники — как раз родовспоможение.

— Хороший пример! Сделка знаковая. Я не знаю, в какой ещё частный медицинский бизнес за Уралом вложили бы миллиард рублей. И это наша «Авиценна», которая располагается на арендованных площадях, работает во взятом в концессию роддоме. С оборотом в 870-900 млн. рублей. Правительство оказывало им небольшую поддержку, но в целом это бизнес, построенный с ноля. За пять лет они выросли до такого уровня. А что произошло с государственным диагностическим центром за это время, при наличии госфинансирования? Рост заметен? Нет. В «Авиценне» лучше врачи работают? Нет, врачи те же самые. Но там организация другая. Там в регистратуре не хамят. Там манипуляцию сделают точно также, но с улыбкой. Пациент не знает, как его лечат. Он знает, как к нему относятся. Знает, что доктор позвонит ему поинтересоваться, как дела. Этого достаточно. Думаю, инвестиции в «Авиценну» окупятся обязательно. И государство могло бы поддержать продвижение частной медицины, улучшить её доступность для населения, помочь войти в те же новые жилмассивы. Ещё раз повторю, что медицинская услуга — для клиента, для человека. Если государственная услуга хуже, дороже, зачем её оплачивать? Тем более, что для бюджета оплатить услуги «частнику» дешевле, потому что не надо платить за содержание персонала, за обслуживание учреждений. Надеюсь, что послание президента будет способствовать усилению конкуренции, и «частники» на медицинском рынке получат больше возможностей бороться за госзаказы.

Тайга.инфо: В Новосибирской области здравоохранение считается особо развитой сферой. Возможно, поэтому и послание президента Путина в «медицинской» части вызвало здесь заметный энтузиазм. Как вы оцениваете сегодняшний запас прочности областной системы?

— Мы значительно опережаем по доступности здравоохранения большинство регионов, но в плане эффективности ещё есть нерешённые задачи. Президент в послании сказал очень важную, совершенно правильную вещь — нужно создать конкурентную среду в здравоохранении, чтобы деньги шли за клиентом. В Новосибирске движение к этой цели стартовало уже давно. Особенность нашего здравоохранения была заложена Валерием Николаевичем Денисовым. При СО РАМН была организована лаборатория по изучению процессов организации здравоохранения. Денисов поставил задачу, что все главные врачи должны заниматься наукой, теорией. Похоже на «комсомольский призыв», но это дало очень многое. Например, в Новосибирской области была разработана первая модель страховой медицины. За основу федеральной модели был взят наш вариант. Именно отсюда появилось понимание, что деньги должны идти за потребителем. Прописывались правила, тарифные соглашения. Впервые в Новосибирске было введено понятие госзаказа в здравоохранении.

Тайга.инфо: Можно сказать, в Новосибирске зарождалась экономика здравоохранения?

— Точно. Когда я начал работать в облбольнице, мы стали внедрять новые подходы. Было тяжело, потому что губернатор Виктор Толоконский полагал — в здравоохранении нужно только лечить, а считать не обязательно. Но мы всё-таки ещё и считали. Ставили во главу угла качество услуг, удовлетворённость пациентов. Эффект был и в снижении летальности, и в ресурсосбережении. Думаю, из-за успехов облбольницы губернатор позже пригласил меня в облздрав.

Тайга.инфо: Каких принципиальных изменений удалось добиться тогда в облбольнице?

— Когда я в 2001-м пришёл в областную больницу, все отделения были, по сути, приватизированы. Мне заведующие говорили: Владимир Валентинович, нас всё устраивает, только не лезь! Но качество не устраивало пациентов. Особенно тех, которым приходилось лежать в коридорах.

В то время в Фонде ОМС было правило: если пациент 8 дней не отлежит, за него не платят. Я доказывал, что не обязательно пациенту лежать в больнице, у нас были другие лекарства, другие технологии, чтобы лечить людей быстрей, эффективней. 3-4 дня в стационаре было достаточно. И нам удалось повысить оборот койки. В облбольнице не стало больных в коридорах. Среднее пребывание в больнице мы довели до 4,5 койкодней с 12-16. Без ухудшения качества.

Тайга.инфо: Пациенты были довольны?

— Честно говоря, не все. У нас большая проблема с полипрагмазией. Это когда человеку назначается огромное количество препаратов, чтобы он, не разбираясь в сути, видел — его лечат, а эффективно, или нет, это уже другой вопрос. Например, людям давали капельницы без серьёзных показаний, просто так. Я запретил в облбольнице капельницы без определённых показателей крови. Так мы и пациентам не навредили, и сэкономили за год 70 тонн раствора. А к этому же ещё сэкономленные капельницы, иголки. И, главное, труд людей. А какой, скажите, смысл колоть пациенту поливитамины в стационаре несколько дней, когда этот курс должен занимать месяц? Витамины пациент дома с удовольствием попьёт. Такой же вопрос по целому ряду препаратов, эффективность которых для стационарного лечения не доказана. Мы убрали их из лекарственного формуляра, перестали закупать.

Но встретились с другой проблемой: пациенты стали жаловаться, что в больнице их якобы плохо полечили. Кормили их хорошо, чувствуют они себя хорошо, но привычные 10 капельниц в этот раз почему-то не поставили. А раньше ставили, не разбираясь, надо или не надо! Вы знаете, что у нас единственная страна в мире, где больницы выполняют социальную функцию? Люди могут здесь не только подлечиться, прокапаться, но и подкормиться. Провести время хорошо и с пользой для здоровья. А цель-то какая госпитализации? Восстановление жизненных функций или невозможность установить диагноз амбулаторно.

Областная больница может лечить 80 тысяч пациентов в год. Сейчас — в два раза меньше. Но вопрос: если 80 тысяч будет лечиться в облбольнице, нужна ли рядом обычная, типовая больница? Или её территорию можно использовать для привлечения денег в здравоохранение?

Тайга.инфо: Предлагаете продавать участки земли возле больниц под застройку?

— Это хороший ресурс. В Новосибирске есть целый ряд выгодно расположенных, но устаревших и не особо востребованных медицинских учреждений. Функции и персонал можно было бы распределить по другим больницам, а землю продать. Но только с тем, чтобы деньги вернулись в здравоохранение. Хотя бы частично. Лучший вариант — продавать эти здания и участки частным медицинским компаниям. Этот ресурс поможет пережить два трудных года, о которых говорил президент.

Тайга.инфо: 2015-й год президент объявил годом сердечно-сосудистых заболеваний. Как вы оцениваете успехи новосибирской медицины в этой сфере?

— У нас есть значительные наработки благодаря системе, которую несколько лет назад внедрили мэр Городецкий, глава горздрава Львов и главрач клиники Мешалкина Караськов. Пациента с инфарктом миокарда, поступившего в больницу, допустим, по месту жительства, везли в Мешалкина, исследовали, стентировали и увозили обратно. В клинике Мешалкина действует правильный норматив — до 1,5 дней пребывания пациента. В принципе, через 48 часов после операции он уже должен быть дома, если это обычный случай. Но до 2014 года клиника Мешалкина была единственным в Новосибирске учреждением, где инфарктными могли получить высокотехнологичную помочь. Сегодня региональные сосудистые центры есть и облбольнице, и в горбольнице, и в кардиодиспансере, и в 34-й больнице. И там уже среднее пребывание — 5 дней. Здесь, как видите, есть над чем поработать в плане повышения койкооборота. Кроме того, надо решать проблемы ранней диагностики, профилактики. И количество стентирований легко увеличить в разы. У нас в области действует единственный российский производитель стентов — компания «Ангиолайн». Она производит качественные стенты по технологии Johnson&Johnson. Но продвинуться никак не может. Продукция американцев почему-то слаще для наших кардиологов.

Тайга.инфо: А как же курс на импортзамещение?

— Процентов на 30 новосибирские стенты дешевле. Сейчас цена поднимется, потому что сырьё зарубежное. Но всё равно будет дешевле американских. Почему не покупают? Подозреваю, есть какая-то коррупционная составляющая. Сейчас «Ангиолайн» вышла на московский рынок. В Татарстане правительство республики распорядилось покупать только новосибирские стенты. Но у нас в валюте покупать выгодней. Как вы понимаете, это ещё один ресурс для экономии.

Конечно, фармпрепараты в большинстве в России не производят. Оборудование тоже. Скальпели тоже. Но если сегодня заняться финансами, и направлять их за потребителем, а не на госучреждения, денег хватит на всё. И на услуги, и на лекарства, и на достойную зарплату врачам, несущим персональную ответственность за здоровье людей.

Беседовал Владимир Михайлов