Минздрав об эпидемии в Новосибирске: «Раньше из любого утюга неслось: СПИД, смерть, презерватив»

11 Мар 2016, 04:45

Почему среди героиновых наркозависимых профилактировать ВИЧ-инфекцию проще, чем среди солевых, раздают ли в Новосибирске бесплатные презервативы, почему пациенты боятся дженериков — интервью главврача Центра СПИД Наили Черноусовой и заместителя министра здравоохранения Ярослава Фролова Тайге.инфо.

При подготовке материала про эпидемию ВИЧ-инфекции в Новосибирской области Тайга.инфо запросила комментарий регионального министерства здравоохранения. Отчасти он уже был приведен, но, как и обещали, публикуем беседу с чиновников и главврачом Центра СПИД практически полностью, с незначительными сокращениями. Кроме того, некоторые озвученные в этом разговоре реплики, касающиеся аукционов по закупке антиретровирусной терапии, цен на препараты и качества оказания медпомощи, Тайга.инфо попросила прокомментировать специалистов общественных объединений, занимающихся проблемой ВИЧ в России.

Тайга.инфо: Из каких источников складывается финансирование ГБУЗ «Центр по борьбе и профилактике СПИДа и инфекционных заболеваний»? Каков совокупный объем финансирования новосибирского Центра СПИД в 2015 году? Сколько денег запланировано на него в 2016 году?

Ярослав Фролов, заместитель министра здравоохранения Новосибирской области: Финансирование СПИД-центра осуществляется из федерального и регионального бюджета. По региональному бюджету в 2014 году было выделено 18 млн рублей, в 2015 году — 39 млн рублей, в 2016 году заложено в бюджете 39,5 млн рублей. По федеральному бюджету в 2015 году — 488 млн рублей, в 2016 году заложено 440 млн рублей, и мы ожидаем корректировки в большую сторону.

В 2015 году были полностью соблюдены все ожидания со стороны как федерального, так и регионального бюджета. 2016 год начался, цифры заложены, и, как я понимаю, Наиля Якубовна (Черноусова, главный врач ГБУЗ НСО «Центр СПИД» — прим. Тайги.инфо) была на совещании с замминистра здравоохранения РФ, где эти вопросы также поднимались, и была донесена информация, что это не окончательные цифры, в дальнейшем не исключена возможность корректировки в большую сторону. Потому что мы все прекрасно видим, что, к сожалению, как на территории Новосибирской области, так и на территории Российской Федерации отмечается рост заболевших ВИЧ-инфекцией. С чем и связана корректировка цифр — достаточно сложно спрогнозировать, какие финансовые объемы потребуются, чтобы полностью обеспечить всех пациентов, в том числе вновь выявленных.

Сейчас мы видим достаточно внятные суммы денежных средств, которая позволяет нам начать год и закупить лекарственные препараты, средства диагностики, начать профилактическую работу. Планируется, что в дальнейшем эта сумма будет проиндексирована по аналогии с прошлым годом, со льготным лекарственным обеспечением, когда мы так же начинали год с одной суммой, а потом была индексация достаточно внятная на фоне волатильности рубля и роста курса доллара. Поэтому говорить о том, что средств на что-то недостаточно, я бы воздержался.

Тайга.инфо: В последние месяцы пациенты Центра СПИД жалуются на нехватку препаратов АРВ-терапии, на необоснованную замену схем лечения — не по побочным эффектам, а из-за отсутствия принимаемых ими лекарств. Что происходит?

Наиля Черноусова, главный врач ГБУЗ «Центр СПИД»: А я была бы категорически против говорить о том, что каких-то препаратов у нас на сегодняшний день нет, и хотела бы пояснить ситуацию. Согласно 44-ФЗ, по правилам закупки, на торги подается не торговое наименование препарата, а международное непатентованное наименование. И поэтому торги выигрывает препарат с наименьшей ценой, возможно, отечественного производителя, возможно, не того названия, которое получал ранее пациент. Все препараты биэквивалентны. Сегодня пациентов, которым отказано было в получении лекарственных средств, потому что их не хватает, нет. У нас есть в достаточном количестве препараты.

Понимаете, пациенты не всегда могут понять донесенную врачом информацию. Например, препарат «Кивекса» состоит из «Абакавира» и «Ламивудина». «Кивекса» идет по одной цене, но если дешевле купить отдельно «Абакавир» и «Ламивудин», то будут закуплены эти препараты. То есть они выиграют торги, и это не зависит от минздрава Новосибирской области, торги проводит площадка — УКСИС, они не зависят ни от меня, ни от вас, ни от Ярослава Александровича (Фролова — прим. Тайги.инфо), ни от Олега Ивановича (Иванинского, министра здравоохранения Новосибирской области — прим. Тайги.инфо).

Алексей Михайлов, специалист по мониторингу и адвокации закупок лекарственных средств «Коалиции по готовности к лечению» (ITPCru):

Практика ФАС России и судов в отношении определения принципов взаимозаменяемости лекарственных препаратов для целей государственных закупок не является единообразной. Назначение комбинированного препарата более удобно для пациентов и улучшает их приверженность к лечению. Разбивка комбинированных препаратов на монопрепараты значительно увеличивает нагрузку на больного (с 2–3 до 10–12 таблеток в сутки). Это приводит к снижению приверженности (пациенты пропускают прием препаратов, отказываются от лечения), формированию резистентности к лекарственным препаратам и, как следствие, необходимости перехода на значительно более дорогостоящие схемы лечения.

В соответствии с официальным сайтом, содержащим перечень торговых и международных непатентованных наименований, прошедших установленную регистрацию импортных и отечественных лекарственных средств, на территории Российской Федерации, препарат «Абакавир+Ламивудин» зарегистрирован как самостоятельный МНН и является комбинированным лекарственным препаратом.

Кроме того, я хотела бы пояснить, что у пациентов могут быть различные осложнения при приеме, которые они субъективно могут не ощущать. Например, повышение печеночных ферментов, когда требуется замена препарата. И когда пациентам начинаешь говорить, что ему будет произведена замена в связи с тем-то и тем-то, среди них создается мнение, что мы меняем на что-то плохое. Врач доходчиво и внятно пытается объяснить, но есть терминология, которая понятна медикам, когда мы видим, что страдает печень, а внешне у пациента ни желтухи, ничего.

Фролов: А по аукционам ситуация такая: существует 44-ФЗ, согласно этому закону происходит вся процедура аукциона. Препараты выставляются на торги по международному наименованию, соответственно никто не мешает производителям в рамках этого аукциона конкурировать, в том числе, и по цене. А когда наши уважаемые производители начинают манипулировать общественным сознанием, объясняя, что это не тот препарат — ну, мягко скажем, давайте мы это оставим на их совести. Препараты все в рамках одного международного наименования, это один и тот же препарат, только разных производителей.

Тайга.инфо: Мне кажется, никто принципиально не против дженериков, сопоставимых по качеству, но более дешевых, вопрос в их качестве.

Черноусова: Да нет, вы напрасно так говорите. Есть пациентские организации, которые выходят и настраивают наших пациентов, что это не те препараты. Не секрет, что некоторые некоммерческие организации могут, извините, преследовать чьи-то интересы. Мягко говоря, не наши.

Александр Ездаков, правозащитник и член неформального объединения пациентов, живущих с ВИЧ, «Пациентский контроль»:

Пациентские организации разъясняют пациентам, что такое дженерические препараты — это из-за загруженности делают не все врачи. Когда пациент видит на коробке другое название, у него возникает естественный страх. Но торговое наименование другое, а действующее вещество то же. Например, у «Зиагена» (оригинальный препарат) и «Олитида» (дженерик) — одинаковое действующее вещество «Абакавир». И если пациенту заменили «Зиаген» на «Олитид», то никакой замены лекарственного препарата нет — и это мы объясняем. Совсем другое дело, когда у пациента есть рабочая схема лекарственных препаратов, то есть вирус в крови ниже определяемого уровня и показатель иммунного статуса высок и стабилен, нет побочных эффектов вызывающих дискомфорт — и вдруг пациенту меняют, например, «Абакавир» на «Ставудин», а у этих препаратов разные действующие вещества. Конечно, пациент боится, что у него от нового препарата начнутся побочные эффекты. Хотя оба препарата предназначены для лечения ВИЧ-инфекции, это далеко не замена анальгина на ибупрофен. И вот когда происходят именно такие замены (совсем не по медицинским показаниям), тогда мы и преследуем «чьи-то интересы, мягко говоря, не наши», а именно — интересы пациентов. 

Фролов: Здесь вопросы к поставщикам, почему они не хотят конкурировать по цене. Соответственно, что это — желание получить сверхприбыль на пациентах данной категории или что-то еще — я комментировать не готов. У них есть все возможности в рамках аукционных шагов опускаться по цене. Если они так пекутся о том, чтобы пациенты получали именно те препараты, пожалуйста, снижайте цены. Это законы рынка, кто дешевле, того и купят.

Тайга.инфо: Кроме замен препаратов, пациенты недовольны очередями в Центре СПИД и практикой выдачи препаратов по талонам. Чем спровоцирована ситуация, по которой терапию пациентам стали выдавать по талонам, по их словам, «30 до обеда, 30 после обеда»? Как в такой ситуации ВИЧ-инфицированным планировать визит к врачу и заботиться о своем здоровье, учитывая, что лечение ВИЧ — это монополия государственной медицины?

Черноусова: По очередности могу абсолютно четко сказать, что у нас в настоящий момент работает три врача, организована работа в две смены, и остаются талоны, я об этом информирую, начиная с января, невостребованные ежедневно. Хотя, безусловно, проблема существует.

Фролов: Никто не будет отрицать проблему. Она начала выкристаллизовываться в прошлом году и была связана с тем, что произошло изменение регламентов оформления трудовых мигрантов, иностранных рабочих. Просто они тоже приходили в СПИД-центр на Широкую, 15. Сейчас проблема решена, совместно с миграционной службой создано учреждение одного окна на Есенина, соответственно, жители дальнего и ближнего зарубежья, приезжающие в Новосибирскую область, имеют возможность там пройти все процедуры, связанные с оформлением патентов, вида на жительство и так далее, в том числе и медобследование. Соответственно был снят очень большой поток посетителей.

Тайга.инфо: Но ведь и без мигрантов нынешнее помещение Центра СПИД не предназначено для работы со всеми ВИЧ-инфицированных в Новосибирской области.

Фролов: Мы абсолютно внятно понимаем, что помещения, которые есть, не устраивают пациентов. Они и нас не устраивают. Была бы возможность затеять грандиозное строительство, то кто бы отказался? Но такой возможности нет. Поэтому сейчас рассматриваются всевозможные варианты решения проблемы. Это не значит, что это решенный вопрос, который мы готовы озвучить как принятое решение, но такая схема прорабатывается — о включении Центра СПИД как самостоятельного структурного подразделения в систему инфекционных больниц исключительно для решения вопроса с площадями. Но этот вопрос требует глубочайшей и тщательнейшей проработки. Такой опыт в других регионах Российской Федерации существует, но кидаться реализовывать это, очертя голову, мы не готовы.

Александр Ездаков:

Доступ к медпомощи — это не только наблюдение и лечение, но и профилактика распространения ВИЧ инфекции (человек с подавленной вирусной нагрузкой гораздо менее опасен для полового партнёра). Это экономия бюджетных средств, потраченных на лечение оппортунистов, которые обязательно появятся при отсутствии наблюдения из-за его плохой доступности. Пациент раз убьёт время в очереди, два, а потом не придёт, ведь ещё и с работы отпрашиваться надо.

Диспансерный приём ведут 4 врача (и то четвертый — на половину ставки). А остальные в стационаре спрятались? В соответствии с приказом Минздрава России от 08.11.2012 N689н рекомендован один врач-инфекционист на тысячу зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией или 500 больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном учете. 

Тайга.инфо: Сколько сейчас ВИЧ-инфицированных людей состоит на учете в новосибирском центре СПИД?

Черноусова: На сегодняшний день у нас зарегистрировано более 29 тысяч ВИЧ-инфицированных, начиная с 1990 года — то есть кто-то убыл, кто-то прибыл. Более 3 тысяч умерло за весь этот период. Сегодня на учете состоит более 19 тыс. ВИЧ-инфицированных, и ежегодно мы выявляем около 4 тысяч. По крайней мере, за последние три года прибавка составила по 4 тысячи в год. У нас сейчас роста нет, понимаете, мы стабилизировались на высоких цифрах. Прогноз на 2016 год будет чуть больше, потому что мы расширили скрининг, чтобы выявить большее количество инфицированных, поскольку часто они попадают в поле зрения врачей уже с продвинутыми стадиями, которые требуют назначения терапии при количестве клеток CD4 ниже 350.

Тайга.инфо: Говорят же о том, чтобы повысить этот показатель до 500 клеток?

Черноусова: На рассмотрении Стратегии по противодействию ВИЧ в минздраве РФ говорилось, что к 2030 году на терапию, возможно, будут брать всех, у кого 500 клеток. В настоящий момент это финансовое бремя настолько тяжелое, что нам бы взять на терапию тех, у кого ниже 350 клеток упал показатель. Европейский стандарт — 500, но в Европе не такая заболеваемость, как в России. И в Европе немножко другая ценовая политика, они производят эти препараты, и они у них дешевле.

Фролов: Нам они продают их в разы дороже. Очень дорого, по сравнению с Европой.

Тайга.инфо: Поднимается ли российская фармакологическая промышленность в этой теме?

Фролов: Наши российские препараты не уступают западным аналогам, а по цене дешевле.

Черноусова: Собственного производства сырья у нас нет, и об этом говорила Вероника Игоревна Скворцова. Сырье закупается, допустим, в Бразилии, за меньшие деньги, чем стоит оригинальный препарат. И завод, который выстроен в Иркутске, делает оболочку и фасовку, а внутри оно точно такое же, как продается на западе. Просто больные понять этого не могут. «Другая пачка! Мне дали другой препарат!»

Фролов: А для оригинального препарата сырье закупается там же, на том же заводе, и потом в Россию продается дороже, чем на своем рынке.

Тайга.инфо: Но мы же все понимаем, что у дженерика, при том же действующем веществе, что и у оригинального препарата, может быть другая степень очистки…

Черноусова: Вы поймите, что есть стратегия правительства на импортозамещение

Фролов: Наши российские заводы аккредитованы и лицензированы по стандартам, пренебрежительно к российскому фармпроизводству я бы относиться не стал. Но я еще раз говорю, в рамках 44-ФЗ никто не запрещает иностранным коллегам уменьшить цену, тем более, что на свои рынки они продают эти препараты по значительно более низким ценам, нежели в Россию. Видимо, это больше политический вопрос, почему нам препараты продают как стране третьего мира и пытаются нас держать в какой-то уздечке.

Алексей Михайлов:

Сравним цену за упаковку в России и в ряде стран ЕС. «Тенофовир» таб. 300 мг: в РФ — 85 евро, в Германии — 530 евро, во Франции — 138 евро, в Сербии — 267 евро. «Эфавиренз» таб. 600 мг: в РФ — 8,8 евро, в Германии — 422 евро, во Франции — 137 евро, в Сербии — 254 евро. «Абакавир/ламивудин» таб. 600+300 мг: в РФ — 88 евро, в Германии — 782 евро, во Франции — 410 евро, в Сербии — 322 евро.
(курс: 1 евро = 83 руб.)

Тайга.инфо: Как Сибирь вошла в лидеры по распространенности ВИЧ среди населения?

Фролов: Ситуация связана с тем, что, как это ни печально, через Сибирь проходят основные пути наркотрафика. Соответственно, ВИЧ у нас долгое время имел четкую взаимосвязь с этим пагубным явлением.

Черноусова: Раньше среди людей с ВИЧ-инфекцией были, в основном, граждане, употребляющие героин, так вот они нам говорят, что мы их еще вспоминать будем, потому что сейчас появились соли. На солях очень быстро происходит деградация личности, и с лицами, употребляющих их, по профилактике ВИЧ очень сложно работать.

Фролов: Но, к сожалению, с 2015 года мы отмечаем четкую уже даже не тенденцию, а наметившийся рост количества заболевших среди социально адаптированных групп населения. Вот это уже даже не то, что настораживает — об этом надо бить в набат. Если раньше было представление об этом заболевании, что это нас не касается, это про людей, которые употребляют наркотические вещества…

Черноусова: …и гомосексуалов…

Фролов: …да, было мнение, что это нас не коснется, потому что мы не такие. А сейчас мы получаем отчетливый рост заболевания среди социального адаптированного населения и, как это ни прискорбно, среди женского, работоспособного в возрасте от 19 до 35 лет. Я хочу сказать, что проблема есть, и от нее никто не прячется. Никто не говорит, что минздрав хороший. Проблема есть, но она не только министерства здравоохранения. Мы этих людей получаем уже с заболеванием. А оно, к счастью, такое, что его очень просто и дешево профилактировать, если соблюдать банальные мероприятия, которые сродни личной гигиене.

Я помню начало 90-х годов, когда проблема СПИДа в Советском Союзе только появилась, тогда какую газету ни открой, отовсюду, из любого утюга неслось: СПИД, смерть, презерватив! Как балалайка-Горбачев-перестройка, так и здесь было. То есть благодаря этому долгое время удавалось процесс распространения сдерживать.

Черноусова: В 2008 году, вдумайтесь, было всего 4 тысячи инфицированных за весь период, начиная с 1990 года. А сейчас — 29 тысяч.

Фролов: Из них около 88% были употребляющие наркотические препараты. А сейчас резкий рост среди адаптированных людей. Никто не открещивается от лиц, принимающих наркотики, с ними даже проще, с ними работают два подразделения — наркологическая служба и Центр СПИД. Его выявят как человека употребляющего, и он в нашем поле зрения. Проблема именно в том, что рост идет среди социально адаптированного населения. И превалирует половой путь передачи среди женщин фертильного возраста, причем многие узнают, что они больны, уже забеременев. Здесь можно много дискутировать, приводить цифры, что в Советском Союзе у женщины за всю жизнь было в среднем 3,1 половых партнера, а сейчас у средней девушки 18, но это бессмысленно.

Черноусова: Нужно еще понимать, кто наш пациент и кто обращается с жалобами на оказание медпомощи. Они требуют к себе особого внимания, хотят, чтобы к ним было приковано внимание общественности, потому что понимают — у них смертельное заболевание. Но! Те пациенты, которые привержены терапии, имеют шанс продлить жизнь на 20–25 лет. Почему я говорю так, потому что наша инфекция — молодая, период наблюдения всего 25 лет. Вот это нужно донести — что сейчас удалось перевести смертельное заболевание в хроническое.

Фролов: И второе — это профилактика. Да, у нас изменилась жизнь, ценности, прошла победно сексуальная революция, ханжами не будем. Но банальные средства контрацепции есть везде, любого цвета, размера, цены и фасона.

Черноусова: Мы на акциях презервативы раздаем бесплатно, закупаем их, Ярослав Александрович, на профилактические деньги.

Фролов: Вот с утра зубы чистишь? Чистишь. Имей тогда и презерватив. На него ты потратишь 10 рублей, а на лечение — годы, огромные деньги и страдания.

Подготовила Маргарита Логинова