Евгений Комаровский: «Главные усилия минздрава — закрыть информацию от общества»

19 Мар 2014, 04:24

Бывший главный врач Новосибирской облбольницы Евгений Комаровский рассказал Тайге.инфо, почему судится с областным минздравом, из-за чего в регионе возник дефицит льготных лекарств, зачем федеральным и местным клиникам нужна конкуренция и почему снизилась зарплата у врачей дефицитных специальностей.

Тайга.инфо: Какие у вас после вашего увольнения отношения с министром здравоохранения Леонидом Шаплыгиным, где вы сейчас работаете, в каком статусе находитесь?

— Начну с того, что о своём увольнении я узнал на вашем сайте. Весь декабрь после этого я пытался в кабинетах власти договориться, чтобы ситуацию «разрулить», но мне не удалось. У нас с новым министром здравоохранения не было никаких конфликтов, не было провальных тем со стороны больницы. Областная больница была одним из лидеров реформы, которая шла уже третий год, мы выполняли все поручения, все приказы, больницу вытащили из многомиллионных долгов. Средняя заработная плата по больнице за время моего руководства была поднята более чем в два раза, хотя задача была поднять на 30%. И на фоне всего этого меня увольняют по статье.

Тайга.инфо: По статье 278 Трудового кодекса.

— По этой статье даже нет большой судебной практики, этим сейчас занимаются юристы, которым я доверяю. В конце декабря я встречался с одним из руководителей Шаплыгина и говорил, что меня эта статья в любом случае не устраивает, предлагал найти другие выходы из кризиса, который создал министр. Не получив никаких объяснений, я был вынужден обратиться в суд, чтобы оспорить это решение. Заседание суда один раз уже было, на нём минздрав не представил никаких доказательств своего решения, хотя судья просил их это сделать заранее. Следующее заседание будет 22 апреля.

Тайга.инфо: То есть сейчас вы нигде не работаете и надеетесь каким-то образом ситуацию разрешить?

— Сейчас я могу изменить её только через суд, в соответствии с законом восстановиться на работе в прежней должности. Других путей нет. Поэтому я сейчас без работы. Кстати, я до сих пор письменно не уведомлен о своем увольнении, и трудовая книжка всё ещё находится в минздраве.

Господин Шаплыгин преследует какие-то свои цели, и эти цели совершенно не имеют отношения ни к больным, ни к медицинским работникам

Тайга.инфо: По вашему случаю и вообще сразу стало понятно, что новое руководство минздрава способно к жёстким решениям, в том числе кадровым. За полгода, на ваш взгляд, какие изменения в отрасли произошли?

— Вы должны понимать, что те или иные кадровые изменения должны за собой что-то влечь. Я не увидел в действиях минздрава под руководством Шаплыгина ничего нового. Господин Шаплыгин преследует какие-то свои цели, и эти цели совершенно не имеют отношения ни к больным, ни к медицинским работникам, они совершенно из иной сферы. Я думаю, что мое увольнение именно по статье было вариантом давления на Ольгу Васильевну Кравченко, в тот момент вице-губернатора.

Тайга.инфо: Шаплыгин отказался комментировать работу предшественницы, но не очень высоко оценил техническое состояние, ремонт и условия пребывания пациентов в новосибирских больницах и поликлиниках. «В таких условиях людей лечить нельзя», — говорил он. Это было основным объектом его критики. Насколько справедливой, на ваш взгляд?

— В одночасье ничего сделать нельзя. Здравоохранением с точки зрения материально-технической базы не занимались десятилетиями. Областная больница, которой я руководил, не ремонтировалась более десяти лет вообще. В таком состоянии мы в 2011 году принимали больницу и, в целом, здравоохранение области в 2010 году. Кое-какие объекты можно было закрывать из-за нарушения санэпидрежима. Другие не проходили норм пожарной безопасности и так далее. Но медицинский процесс — бесконечный, он продолжается 24 часа в сутки, семь дней в неделю. Поэтому надо было придумывать такие варианты реформы, чтобы и лечебный процесс шел, и материально-техническая база улучшалась.

Программа модернизации здравоохранения в Новосибирской области активно шла в 2011-2012 годах, продолжилась в 2013 году и была направлена, в том числе, на значительное укрепление материально-технической базы. В областной больнице за эти 2,5 года было отремонтировано 30% площадей, которые имеют отношение к больным и медикам. Никакие административные и иные кабинеты не ремонтировались. Мы определили приоритеты, с чего начинать ремонт и чем заканчивать: женщины должны рожать в комфортных условиях, дети должны находиться в комфортных помещениях, обязательно нужно создавать хорошие условия пребывания, для тех граждан, среди которых в регионе высокая смертность. Оттуда и начали: на 100 % отремонтировали акушерско-гинекологические мощности, детский корпус, большую часть операционных. Но я могу зайти в любую недавно отремонтированную больницу и найду там, к чему прицепиться. Тема беспроигрышная для Шаплыгина, поэтому он ее поднял.

Тайга.инфо: Некоторые руководители медучреждений говорят, что им едва удалось встретиться с новым министром лично. Они не видят контакта с ним.

— Я за свою деятельность в роли руководителя работал при Никите Тове, при Владимире Степанове, при Олеге Агееве, при Кравченко и могу сравнивать с ними Шаплыгина. Он как министр здравоохранения не выдерживает никакой критики. С ним встретиться даже главным врачам достаточно сложно.

Тайга.инфо: Здравоохранение — закрытая отрасль. Но некоторые проблемы в публичную сферу всё-таки вытекают. Одна из самых серьезных — льготные лекарства, которых нет в аптеках и больницах, о чем нам пишут читатели. С чем это связано? С неполучением каких-то федеральных средств или с непроведением торгов? И какой выход, исходя из вашего опыта и сведений, вы видите?

— Проблема снабжения льготников медикаментами очень-очень сложная. Эти пациенты, как правило, — хронические больные, имеющие инвалидность, социально очень не защищенные. Их в области сотни тысяч, и федеральными законами предусмотрены механизмы снабжения этих людей лекарственными препаратами. Государство даёт специальные федеральные деньги, чтобы больные вовремя получали медикаменты. Снабжение льготными лекарствами по программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) — исключительно амбулаторная ситуация, это не касается стационара вообще. И чтобы больные люди получали препараты ежедневно при необходимости, эти препараты уже должны находиться в сети специальных аптек.

Если видно, что лекарство не зарегистрировано, зачем объявлять конкурс? Торги были организованы без качественной экспертной оценки

В моё распоряжение попал ряд документов минздрава за подписью Шаплыгина, которые говорят о том, что в Новосибирской области начался крупномасштабный кризис в снабжении льготников медикаментами. Это было спровоцировано Шаплыгиным, почти сразу же после назначения. В тот момент он отменил все торги предыдущего министра, в том числе и по льготным медикаментам, а ведь на то, чтобы подготовить конкурс, нужно много времени. Потом началась кадровая чехарда с теми людьми, которых Кравченко пестовала для льготного отпуска лекарств, чья работа в 2012- 2013 была организована просто на «пять с плюсом» — летом 2013 года не было отложенных рецептов, всё было вовремя, торги, закупки, все склады были наполнены. Когда Шаплыгин принимал дела, это была идеально работающая система. Новые торги организуются уже новыми людьми, которых назначал новый министр.

Тайга.инфо: А как вообще закупаются льготные лекарства? Кто решает, какие медикаменты и в каких количествах нужны?

— Я был шокирован услышанным в прессе: якобы торги не состоялись, потому что медикаменты не были зарегистрированы в РФ. Мне кажется, это нонсенс: решение о том, что и сколько закупать, принимает министр. У него есть группа экспертов, которые должны провести всю необходимую предварительную работу, перед тем как начинать процедуру закупа. Когда определен список, номенклатура, количество, эта информация на специальных сайтах висит 45-60 дней. Так положено по закону, потому что там многомиллионные контракты. Соответственно, в это время нельзя вносить никакие изменения в эти списки. Люди, которые готовили торги, должны были всё на сто рядов просмотреть и проверить. Мне кажется, просто из рук вон плохо была сделана эта работа. Специальные сайты открыты для всех, вы можете зайти на них и посмотреть, разрешены ли эти наименования для закупа на территории РФ. Если видно, что лекарство не зарегистрировано, то зачем объявлять конкурс? Когда пришло время торгов, ни одна фирма не могла их выиграть, потому что эти препараты не разрешены для оборота в РФ. Вывод — новые торги были организованы без качественной экспертной оценки, поэтому и не состоялись.

Тайга.инфо: Насколько, по вашим данным, область сейчас обеспечена льготными лекарствами?

— Передо мной два письма от Шаплыгина главным врачам области (есть в распоряжении редакции, — прим. Тайга.инфо), в которых я усматриваю достаточно серьезные нарушения в его предложениях. Здесь написано следующее: «Обращаем ваше внимание, что данную информацию необходимо использовать в работе при назначении лекарственных препаратов. При необходимости решать вопросы по обеспечению пациентов заменой на аналоги либо организацией лечения в условиях дневного стационара». Если посчитать, в этих двух письмах — порядка 150 наименований. Всего в работе по ДЛО — около 400 основных наименований препаратов. За каждым из них стоит какой-то льготник, и поэтому количество отложенных рецептов сейчас реально может быть оценено в десятки тысяч.

Лечение пациентов в условиях дневного стационара не имеет никакого отношения к льготному обеспечению: ДЛО — это, во-первых, амбулаторная помощь, во-вторых, специальные федеральные средства. А дневной стационар — это система ОМС и совершенно другие деньги, не имеющие никакого отношения к ДЛО. Это, вообще говоря, повод, чтобы ФОМС и компетентные органы посмотрели, нет ли здесь нецелевого использования денежных средств.

Тайга.инфо: Эти препараты пациент может получить в больнице или в специальной аптеке?

— В специальных аптеках, которые входят в специальные сети. Пациент приходит к своему лечащему врачу, тот, если находит показания для выписки льготного рецепта, выписывает рецепт, этот рецепт специальный, там денег нет. Больной берет его, приходит в специальную аптеку и там должен получить препарат. Других механизмов не существует. Если у кого-то из льготников есть острая необходимость, и он не получает препарат в конкретной аптеке, он его вынужден покупать. А тут министр пишет всем главным врачам: укладывайте больного в дневной стационар. А там своя система закупа медикаментов, там каких-то препаратов может просто не быть, и, как я уже сказал, это совершенно другие деньги.

Тайга.инфо: Какой выход сейчас есть из этой ситуации? Насколько оперативно нужно проводить торги, чтобы не случилось коллапса?

— Официальный регламент никак не обойдешь. Если медикаменты не были закуплены вовремя через конкурс, то есть другие механизмы. Но чем тяжела медицина? Лечебный процесс не остановить. Ты не можешь сказать пациенту: подожди немножечко.

По всем законам можно закупать лекарства без конкурса в случае крайней необходимости. Надо просто взять ответственность на себя, обосновать, встречаться с людьми, которые контролируют госзакупки, не стесняться

Каждый руководитель лечебного учреждения находится в жёсткой ситуации: есть, с одной стороны, пациенты, с другой — закон. Но по всем законам — и местным, и федеральным — можно закупать без конкурса в случае крайней необходимости. Надо просто взять на себя ответственность, обосновать, сказать, что по таким-то причинам мы не смогли провести конкурс. Надо встречаться с теми людьми, которые контролируют госзакупки, не стесняться этого. Я сам приезжал в подобные организации и объяснял, например, что конкурс по сосудистому центру не состоялся, потому что некая компания блокировала торги. Ты пишешь специальное письмо, в котором объясняешь, что в сосудистый центр, где каждый день без перерыва идут операции на коронарных сосудах, нужны вот такие препараты, прошу дать мне разрешение закупить это без конкурса. Мне кажется, этот путь — самый легитимный из всех возможных сейчас.

Тайга.инфо: Какие-то ещё тенденции и изменения в отрасли в связи с работой команды Шаплыгина вы можете отметить?

— Некоторое время назад на сайте Ассоциации врачей появилась информация, что подобная ситуация с медикаментами назревает в лечебных учреждениях уже стационарной помощи. Можете себе представить, до какой степени доведены руководители лечебных учреждений, если они, понимая настроения Шаплыгина, вынуждены публично это обозначить. Потому что там катастрофа. Вот, например, областная больница потребляет ежемесячно расходных материалов и медикаментов более чем на десять миллионов рублей. Когда меня сняли, то я оставил больницу в состоянии четырехмесячного запаса препаратов, зная, что в 2014 году будет новая система закупа, и нам нужно будет какое-то время, чтобы урегулировать вопрос с новой системой закупа. И это всё уже «подъедается».

Тайга.инфо: Начальник контрольного управления Новосибирской области Денис Рягузов утверждает, что все проблемы, которые сейчас возникают у больниц с закупом, носят, скорее, технический характер. «УКСис» пошел на «беспрецедентные меры»: принимает от больниц заявки в виде таблиц Excel и сам формирует заявки на сайте закупок. Заполнить эту заявку по всем правилам правда так сложно?

— Денис Евгеньевич отчасти прав. В «УКСисе» работают профессиональные люди, которые действительно должны помогать работать с новой системой закупок, но когда в конце года туда повалили заявки от 150 больниц, «УКСис» мог просто не справиться с объемом. Здесь, может быть, есть вина и «УКСиса», но и больница сама должна была все заранее сделать. Когда я уходил, на полках в больничной аптеке лежали проплаченные медикаменты и расходные материалы на четыре месяца работы облбольницы.

Поймите, есть министр здравоохранения Новосибирской области, он же должен быть информирован о том, что у него происходит в отрасли. Я бы на его месте собрал всех главных врачей, спросил бы, как у них дела с переходом на новую контрактную систему. Я работал под руководством Шаплыгина полтора месяца, и ни одного такого вопроса он не задал.

Тайга.инфо: По нашей информации, при Ольге Кравченко и при вас большинство квот на пересадки или сосудистые операции в ущерб федеральным клиникам типа НИИТО и НИИПК отдавались в облбольницу. Так ли это?

— С 1 января 2014 года началась федеральная реформа в сфере высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Суть её очень простая. До 2014 года ВМП была системой вне обязательного медицинского страхования, это были специальные деньги, федеральные и областные. Но федеральный Минздрав посчитал, что это неправильно и нужно создать конкурентные среды везде, и на это поле нужно запускать всех, у кого есть на это лицензии. Лицензии для ВМП выдают, если лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) имеет определенный кадровый потенциал, оборудование и так далее. Имеешь лицензию — работай. Эту реформу проводят в два этапа. Например, есть сто заболеваний, которые лечатся по ВМП. Половину отдали в ОМС в 2014 году, а вторую пока оставили, но в 2015 году всё целиком должны передать в систему ОМС.

Когда ты монополист, ты начинаешь по-другому себя вести: не пойду к семи утра на работу, всё равно больные будут стоять и ждать, никуда не денутся. Если у пациента есть выбор, он может уйти в другое учреждение

Тайга.инфо: Частные клиники тоже смогут заниматься ВМП?

— Если у них есть специальная лицензия, то да. А это очень сложно, эту лицензию получить непросто. Если министерство здравоохранения даст задание на это, то, в принципе, частная клиника может работать. Я за то, чтобы уровнять все лечебные учреждения независимо от форм собственности. Другое дело, что, когда начинаешь этим заниматься, там очень много подводных камней.

Тайга.инфо: А когда квоту на сосудистую операцию или на травматологию дают не в НИИПК или НИИТО, а в облбольницу — это тоже вопрос конкуренции?

— Абсолютно так. Когда ты монополист, ты начинаешь по-другому себя вести: не пойду к семи утра на работу, всё равно больные будут стоять и ждать, никуда не денутся. А если у пациента есть выбор, он может уйти в другое ЛПУ.

Тайга.инфо: Вы говорили, что, кроме льготного обеспечения лекарствами, появилась проблема с понижением зарплаты врачей.

— Я перед собой вижу документ от 4 февраля о том, что заработная плата некоторых категорий медработников снизилась на неопределенное время. Когда мы в свое время изучали вопрос, каким образом повышать зарплату медработникам, то поняли, что поголовно это сделать не получается. Всем равномерно проиндексировать заработную плату — подход популистский, потому что денег в любом случае не хватает, и нужно понимать приоритеты, где можно повысить, а где — пока попридержать.

Тайга.инфо: При Кравченко это на уровне главных врачей решалось, кажется.

— Каждый главный врач до сих пор принимает решения, кому платить больше, а кому — меньше, но есть и более глобальные регулировки. В какой-то момент стало понятно, что определенным категориям медработников нужно платить гораздо больше. Есть федеральное понятие дефицитной специальности в здравоохранении России. Есть региональная программа «Развитие кадрового потенциала в системе здравоохранения Новосибирской области на 2013–2017 годы», и в ней есть подраздел «Дефицитные специальности». На момент, когда её разрабатывали, понимали, что реально есть специальности, куда врачи и медсестры не идут работать, потому что нагрузки высоченные, характер труда жёсткий, а заработная плата ниже, чем в других медпрофессиях. Реаниматологи, неонатологи, ревматологи.

Начиная с 2013 года, им добавляли 7000 рублей ежемесячно к зарплате, что существенно. Второе — это найм жилья. Мы были вынуждены привлекать из области кадровый потенциал, потому что кричащая ситуация была по этим специальностям, но за жильё в Новосибирске можно заплатить всю зарплату, поэтому им компенсировали расходы за аренду. Третье — это проезд. Если человек готов жить в области, а работать в городе, то, предоставив определенные документы, он получал практически бесплатный проезд до работы и обратно. И вот перед нами письмо: «Министерство здравоохранения Новосибирской области сообщает, что финансирование ведомственной целевой программы „Развитие кадрового потенциала в системе здравоохранения Новосибирской области на 2013–2017 годы“ временно приостановлено до момента актуализации положений ведомственной целевой программы».

Тайга.инфо: То есть на неопределенный срок.

— По моим данным, с 1 января эти надбавки не платятся. Значит, зарплата у работников этих тяжеленных специальностей снизилась на десятки процентов. Что такое неонатология и реаниматология? Это решение задачи, которую перед медиками ставит президент Владимир Путин — улучшение демографической ситуации. Контроль рождаемости, выхаживание тяжелых детей и работа с гражданами, которые страдают от сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических — там везде реаниматология. И Шаплыгин считает, что на это денег нет. А вы понимаете, что такое зарплата врача — её ни на рубль снижать нельзя. Чтобы медики поняли, что ими по-настоящему заинтересовалось государство, власти нужно год от года держать своё слово, иначе никто в государственное здравоохранение не пойдёт.

Зарплату врача ни на рубль снижать нельзя. Чтобы медики поняли, что ими заинтересовалось государство, власти нужно держать своё слово, иначе никто в государственное здравоохранение не пойдёт

Тайга.инфо: Бюджет минздрава принимался уже при Шаплыгине, насколько мы знаем.

— Бюджет принимался при Шаплыгине, в него всё было «заряжено», но что там происходило дальше, сложно сказать. По моим данным, ни одна целевая программа не работает пока. Сегодня главные усилия министерства здравоохранения — закрыть информацию от общества. По-моему, больше они ничем не занимаются.

Тайга.инфо: При Кравченко было тоже не очень открыто.

— Это правильно, обо всём говорить нельзя. Но когда главные врачи Новосибирской области через ассоциацию говорят «у нас скоро катастрофа будет», а в ответ слышат «да не было никакого обращения» — разве это ответ? Я вам показываю документы, что 150 наименований не разыгрались, потому что экспертная работа нулевая, а они говорят: «Да нет проблем никаких, у нас всего семьдесят отложенных рецептов». Может быть, семьдесят тысяч?

Беседовали Евгений Мездриков и Маргарита Логинова