«Власть не слышит мнения врачей — она у нас по-другому устроена»
Справилась ли система государственной медицины с эпидемией COVID-19? Можно ли заразиться от холодильника? Почему СЭС не нужно извещать о ковид-положительных результатах КТ? Откуда придет панацея и будут ли «побочки» у вакцины? Когда больница превращается в рассадник инфекции? Что делать, чтобы не заболеть, и когда подозреваешь, что заболел?
Гость «Огонька Тайги» — директор новосибирской многопрофильной клиники «Санитас» Михаил Андрушкевич. Ведущие: Алексей Мазур и Евгений Мездриков (Тайга.инфо). Приводим расшифровку эфира от 24 июня.
Читайте по теме: «С COVID-19 в Новосибирской области происходит то же, что во всем мире»
Мездриков: Сегодня мы поговорим о коронавирусе, государственной и частной медицине, о проверке на прочность, которую прошла система здравоохрания. Как всегда, начну с хроники происходящего: более 100 новосибирцев за сутки [на 24 июня 2020 года] заболели COVID-19 по официальной статистике. Эти показатели практически не меняются уже несколько недель, колеблются от 100 до 110 человек и больше не поднимаются. Всего более 5 тысяч человек заболели. Михаил, начнем сразу с этого. Во-первых, доверяете ли вы официальным цифрам, которые как-то подозрительно не меняются? И второе, на ваш взгляд, справилась ли система государственной медицины с этой эпидемией? Я понимаю, что это обширные вопросы, но давайте как-то общими мазками.
Андрушкевич: Начну со статистики. Несколько фактов. Например, статистика строится по последним официальным рекомендациям Минздрава, несмотря на то, что [министр здравоохранения РФ Михаил] Мурашко заявил, что можно ставить на основании антител, на основании КТ-картины, либо на основании мазков. По-прежнему в официальных рекомендациях диагноз выставляется только на основании положительных мазков. Забор мазков — это отдельная история, я потом на ней остановлюсь.
По американским данным и по некоторым нашим данным, мазки определяются при заболевании COVID-19 только у 25% заболевших, то есть, методом ПЦР [полимеразной цепной реакции] мы можем видеть возбудитель у 25% заболевших. Более того была информация от немцев о том, что они вскрыли 50 умерших от COVID-19 и ни у одного не выделили возбудителя вируса. Видимо, по аналогии с гриппом, выделительный период короткий — 5−7 дней, а заболевание длится от двух недель до месяца и более. Может быть с этим связано, может быть с тем, что разные тест-системы в разных лабораториях — одни хуже, другие лучше. Транспортировка, варианты забора: одни так забирают, другие эдак. Много факторов влияющих.
Транспортировка, например, должна быть холодовая, если это более-менее далеко. Замороженный материал. Если он пролежал некоторое время, как мы видим в Роспотребнадзоре, до трех недель — мы не можем знать, как они там делают, но выдают мазки иногда через три недели. Что там остается? Если, допустим, образец растаял, потом замерз, его может съесть флора, которая там заведется. Факторов очень много.
Во всем мире диагноз ставится прежде всего по КТ [компьютерной томографии]. Это метод, который сейчас абсолютно точно идентифицирует ковидную пневмонию в легких. Антитела в моменте 5−7 дней от начала заболевания уже будут почти в 100% [случаев], ранние антитела М, либо мазок ПЦР.
У нас по-прежнему диагноз выставляется только на ПЦР. Это первый фактор, влияющий на статистику.
Второй фактор, это уже общее мнение, ужасные условия, сложившиеся в некоторых наших больницах, куда свозят больных. Я не говорю, что во всех. И не вина тут врачей и персонала. Поэтому сейчас уже распространился массовый страх, связанный с попаданием в больницу. Поэтому, скорее всего, легкие формы просто не обращаются и не попадают. Я по своим знакомым вижу, что очень многие просто не обращаются.
Третий фактор — добиться мазков очень трудно, я вижу это, например, по Искитиму. Более того, есть информация, что у медперсонала стараются не брать мазки и не подтверждать. Я могу несколько случаев привести, о которых точно знаю. Просто добиться взятия мазков на дому довольно трудно даже у тех, кто прошел КТ. Например, мы делаем КТ, и у нас [COVID-]положительных 6−10 в день идет. От 2 до 10, скажем так. И нам запрещено давать экстренное извещение. То есть, СЭС [санитарно-эпидемиологическая служба] про них не знает. Она сама не хочет их принимать, не знаю из каких соображений.
Мазур: Я хочу понять, что значит «запрещено»?
Андрушкевич: Технология такая: есть большой приказ, там около 70 инфекций, при выявлении которых мы обязаны немедленно сообщить специальным экстренным извещением, там телефоны указаны, либо привезти его. Мы как-то забыли про «подозрение на гепатит» сообщить, и нас оштрафовали на 10 тысяч просто за подозрение. То есть, мы даже в случае подозрения обязаны подписать экстренное. Если не подтвердилось, потом мы пишем, что не подтвердилось.
Как только мы запустили КТ и получили КТ-поток на компьютерную томографию, получили первого ковидного больного, мы сообщили, они [СЭС] приняли сообщение. Потом мы начали сообщать, через три дня нам сказали: «Нам экстренное не посылать и не сообщать». Почему?
Формально, лучевая диагностика — это описание, но не окончательный диагноз. Если формально подходить, то для того, чтоб поставить окончательный диагноз, нужно вызвать врача, он опять же возьмет мазок и, если мазок положительный, он поставит ковидную пневмонию. Если ковидная пневмония не ставится, она попадает в вирусные пневмонии. Вирусные пневмонии лечатся противовирусными препаратами и прикрываются антибиотиками от осложнений. Соответственно, при лечении ковидной пневмонии по такой схеме, мы получаем гигантские осложнения и наносим вред больному, потому что ковидная пневмония должна лечится антикоагулянтами: фраксипарином, преднизолоном и плаквенилом. Вот три препарата, которые эффективны при лечении ковидной пневмонии.
Потому что сама ковидная пневмония не повреждает легкие, а запускает процесс цитокиновой бури, воспаление, тромбоз мелких капилляров. И лечить ее нужно противовоспалительными и антикоагулянтными препаратами. Поскольку они не получают этот мазок, или он приходит через три недели, то больной либо не лечится, либо лечится как от внебольничной пневмонии. Вот такая ситуация.
Об этом у вас интервью было, что теряем время и, соответственно, не можем лечить правильно ковидную пневмонию. Наши попытки, например, вызвать доктора на дом при [ковид-положительной] КТ: доктора обычно все замученные, их мало, они болеют и их недокомплект, и приходит иногда фельдшер, иногда доктор через три дня. То есть, время уходит.
Я не знаю, в Новосибирске получше ситуация — зависит от поликлиник, а, например, на периферии она совсем плохая. Могут и совсем не прийти, у нас и такие случаи есть.
Мездриков: Вы упомянули про Искитим, я же правильно понимаю, что вы в Искитимской больнице работали, в государственной медицине?
Андрушкевич: Я работал в Искитиме. Сейчас у нас большая клиника в Искитиме, большая клиника в Академгородке и клиника в центре Новосибирска.
Мездриков: Клиника в Академгородке?
Андрушкевич: В районе Технопарка, на Николаева 12. Эти два подразделения у нас занимаются и мазками. И КТ-диагностика в Искитиме, то есть, периферия — особая статья, там все немножко похуже.
Мездриков: У нас как раз много сообщений от читателей из Искитима и из других районов области, что там совсем тяжело, в том числе, с медицинским персоналом. Как-то можете уточнить эту деталь?
Андрушкевич: Доктора работают на износ. Очень много поражения медицинского персонала. Просто катастрофически много! Так не должно быть. И получается, что в больницах эпидемия, люди работают, потому что они могут, например, высевать мазок, но не иметь клиники, потому что там иммунитеты уже наработаны за это время. Соответственно, больница может, я не говорю, что это обязательно, но может стать рассадником. Потому что средства защиты выдаются в «красные зоны», а больные-то обращаются не в «красные зоны», они обращаются в пульмонологические отделения, в терапию, в поликлиники на прием.
156533
У меня введен двойной масочный режим, к нас в принципе защита пока не пробита, но заболевание моего персонала связано с тем, что у них мужья или жены работают в муниципальной больнице. У меня два случая и оба они оттуда. То, что делается в отношении докторов и особенно среднего персонала, — это неправильно совершенно. Средства защиты должны выдаваться всем. Режимы защиты должны вводится везде. Обработка помещений должна быть регулярная, это не так дорого. Мы, например, у себя берем обычные электрические распылители и просто распыляем во всех зонах, где это возможно — много способов обработки.
Обязательно двойной масочный режим! Он спасает абсолютно. Каждый пациент, который приходит, его нужно одевать в маску. Тогда аэрозоль не летит и, соответственно, заражение снижается почти до нуля. Все остальное — от лукавого. Этот режим должен быть.
Мазур: То есть, это важно, если все носят маски, то заражения не происходит?
Андрушкевич: Нет. Вирус же сам по себе не летает, он летает на капле слюны. Если человек молчит и просто дышит — заразиться трудно. А если человек разговаривает, если вы сбоку на каждого посмотрите на свет, то у каждого облачко тумана разлетается, и оно до 2−3 часов сидементирует помещение (осаждается — прим. Тайги. инфо). Если вы прикрыли этот процесс маской, то все это остается в маске. А если еще и доктор в маске, и персонал, то на 99% не будет заражения.
То же самое — заражение через контактные поверхности — это просто люди говорили, и по баллистической траектории слюна осаждается на ручках. А через ручки потом кто-то заражается. А не, как говорили сначала, фекально-оральный путь — кто-то частички какие-то оставил. Это все — слюна и аэрозольный путь — известный абсолютно, и как с ним бороться, в том числе.
Мазур: У вас есть понимание, как получаются столь одинаковые цифры статистики каждый день: 101−102−103−108?
Андрушкевич: Минимум насколько статистика занижена — это в пять раз. Понимание у меня есть, но здесь могут привлечь за фейк-ньюс или еще за что-то. У меня даже не понимание, а я знаю весь этот механизм. По нашим подсчетам, то, что мы видим, во-первых, легкие больные вообще не попадают: они 2−3 дня потемпературили дома и все, и пошли — им не надо. Все боятся, что их заизолируют, приложения им скачают. Во-вторых, я объяснил, как с тяжелыми картинами КТ невозможно пробиться. И, соответственно, «100» — это такая хорошая круглая цифра, она нравится и она не выпадает из других губерний.
Мазур: Я смотрю по губерниям: каждой выдали некий потолок. Вот Иркутск раньше показывал очень разные цифры, но последние пять дней — между 190 и 200.
Андрушкевич: Но мы же понимаем, что эта статистика странная.
Мездриков: Михаил медийно подготовленный в смысле фейк-ньюс человек. Недавно у нас был в эфире профессор Валерий Соловей, который был до этого на «Эхо Москвы», и там прецеденты есть. Когда открытым текстом люди говорят. Те, кто нас смотрят, я думаю, прекрасно нас понимают.
Андрушкевич: Я жду, когда у какого-нибудь статистика, проснется совесть, и он выложит в эфир, как это реально делается. Зачем — это второй вопрос.
Мазур: Клиника «Санитас» делает тесты? Насколько я помню, вам не сразу разрешили их делать?
Андрушкевич: Нам разрешение не нужно — мы делаем заборы. Лаборатория имеет разрешение от Роспотребнадзора.
Мазур: То есть, вы туда сдаете?
Андрушкевич: Да, мы сдаем и они делают тесты. Во всей этой истории со статистикой, с тем, как это устроено, меня больше всего печалит, что нет органа, который все эти минусы усваивает и перерабатывает.
Я все время аналогию с Великой Отечественной войной провожу, когда мы первый миллион людей отдали, а потом набрали опыт боевой, выучку и начали наступать. Но вопрос: кто набрал этот опыт? Потому что пехота — неделю на войне, командир взвода — месяц, командир батальона — три месяца, потом новые приходят. Набирают штабы. А у нас кто этот штаб, который набирает этот опыт? Чтобы потом исправить, когда следующая волна будет? У нас и штаб-то - одно название.
Потому что в Роспотребнадзор, в Минздрав звонишь: «Вы что делаете? Здесь же так нельзя!» Например, мы крупные режимные предприятия, от которых город зависит, обследуем и получаем в смене три человека предварительный мазок положительный. Реально вспышка. И когда смена уйдет- все, погибнет огромная инфраструктура. Мы говорим Минздраву: «Вы ускорьте подтверждение!» Они же сидят, им больничный нельзя выписывать, потому что больничный только после постановления выписывается, и на работу их выпускать нельзя. Но мы на Роспотребнадзор повлиять не можем.
То есть, нет единого штаба, который руководит и Роспотребнадзором, и Минздравом. Минздрав — областная структура, Роспотребнадзор — федеральная. Что они там? Они, конечно, работают. Но, например, была у меня такая история, когда пришел приказ брать всему персоналу мазки раз в неделю, меня персонал начал трясти. Я подумал, мы можем с государством. Мы побежали в СЭС, а там такой большой замок амбарный висит и надпись: «Мы не работаем». То есть, вот эта рассогласованность, она прямо в глаза бросается, с нашей позиции.
Мездриков: Мы тоже обсуждаем это из эфира в эфир, на протяжении последних месяцев. Даже с точки зрения неподготовленных людей, такое впечатление, что Роспотребнадзор у нас стал главным медицинским государственным учреждением. Минздрав где-то на задворках. Вице-премьер по социальным вопросам тоже где-то на задворках. На ваш взгляд, это связано только с перекладыванием ответственности? Понятно, что это не взгляд «изнутри», но тем не менее. Почему так произошло? Почему столько ответственных людей и учреждений и почему Роспотребнадзор главный?
Андрушкевич: Я думаю, что просто система управления с другими целями строилась все эти годы. Поэтому, наверно, дефект системы управления. Показатели, видимо, все спускаются сверху, и, чтобы их выполнить, нужны какие-то другие усилия, чем рациональные и основанные на здравом смысле.
Роспотребнадзор сейчас «на коне», потому что была идея такая, что у нас остался Роспотребнадзор, который эффективен, а у других нет его, и средствами Роспотребнадзора - санитарно-эпидемиологическими режимами и так далее — можно эту эпидемию победить. А лечить ее — до сих пор очень трудно какие-то подходы реализуются.
Например, у меня больная сидит дома с COVID-19. Мазок еще не пришел, его взяли неделю назад. Но фельдшер к ней ходит и назначает антибиотики и ингавирин. Вот он подход лечения ковидной пневмонии. Ингавирин стимулирует цитокиновую бурю, это всем известно. А антибиотики просто вредны — здесь кроме токсического эффекта ничего нет.
Поэтому ни Минздрав, ни министр (я даже не про нашего [регионального] говорю) не транслируют подходы, они не обеспечивают препаратами, они не слушают ведущих профессоров, которых мы слушаем, — ведущих специалистов, которые уже набрали опыт. Такое ощущение, что чиновники от Минздрава отдельно какие-то цели свои преследуют, которые им спускают, а медицинское сообщество совершенно отдельно. Потому что-то, что они доводят по медицинским подходам к лечению, — оно просто вредно.
Те препараты, которые я назвал, наверное, в 1-й инфекционке более-менее применяются, а остальные даже и не слышали про них, что так надо лечить. Нет единого управления, нет единых подходов, нет медикаментозного обеспечения. Где-то есть, а где-то нет средств защиты. А Роспотребнадзор же приказами работает. Это же просто и можно прославить в средствах массовой информации: «Вот новый приказ, который победит коронавирус!»
Мазур: Я правильно понимаю, что врачи имеют инструкцию: если пришли, и высокая температура — ставим вирусную пневмонию, пока нет подтвержденного мазка. А на мазок направляют далеко не всех.
Андрушкевич: Да. Либо далеко не всех, либо он уходит на подтверждение и приходит, когда уже какой-то финал наступил. Есть сроки — три недели — они основные.
Мазур: Три недели идет подтверждение мазка?
Андрушкевич: Да, подтверждение. Вот хорошо в ЦКБ дали ЦНМТ право без подтверждения делать. Они сразу ставят диагноз и могут лечить. Но это именно для Академгородка, именно в ЦКБ, и это недавно. А так на референс отправляешь, и там все это пропадает. Есть даже мнение у докторов, что пропадает специально. То есть, задерживается утверждение, чтобы квоты не нарушать зараженных.
Мазур: А доктора-то сами понимают, что у них не вирусная пневмония, а COVID-19?
Андрушкевич: Ковидную пневмонию все понимают прекрасно. Клиника уже всем известна, все варианты, несколько вариантов. Все абсолютно известно, уже ставим, просто по телефону я могу поставить безо всякого КТ.
Мазур: Резкая температура и что еще?
Андрушкевич: Температура, потеря обоняния, иногда насморк с выделениями, сухой кашель, боли в мышцах. Иногда сыпь — у москвичей сыпь, а у нас мы что-то не наблюдаем. Продрома легкая, потеря обоняния — наиболее часто, боли в мышцах и резкая температура, потом кашель, и на КТ мы уже видим картину.
Мазур: Личный вопрос. Если я в марте очень недолго переболел, был небольшой кашель, что было нехарактерно для меня. Имеет смысл сходит проверить?
Андрушкевич: Сдайте антитела. Мы ждали очень долго тестов, и все ждали в Новосибирске, когда дадут регистрационное удостоверение. Регистрационное удостоверение на тесты задержали на два месяца по непонятным соображениям. Москва просто держала готовые тест-системы. Когда они наконец пришли, мы у своих 45 сотрудников взяли кровь сразу. У 10% был иммуноглобулин G. Причем, у половины мы выяснили, когда они переболели — это январь где-то, а у половины — даже не знаю. И так мы в популяции видим: сейчас у нас уже вторая тысяча, по-моему, заканчивается, и так 10% популяция иммуноглобулина G идет, держится.
Это значит, что переболело 10% из тех, кто обращается. Но это не население. Люди, которые обращаются, надо понимать, что более тревожные, имеющие в анамнезе заболевания. То есть, они не отражают популяцию. А вот по сотрудникам отражают. 10% - примерно вокруг этого. Там может и 15%, а может и 8%.
Мазур: Вы по каким-то признакам сейчас видите динамику?
Андрушкевич: Динамика нарастает.
Мездриков: С чем вы это связываете? Много сомнений именно в статистике смертности.
Андрушкевич: Тут уже я не знаю, мне кажется, ее очень трудно подделать. Гипотез много разных. Есть гипотеза, что у нас тюркская кровь, которая более устойчива, якобы там есть сегмент ВИЧовый, и они ВИЧ меньше болеют.
Есть вероятность, что вирус ослаб. Хотя по другим данным он один и тот же, он не мутирует. Это и положительный фактор, потому что когда стадный иммунитет образуется, может он умрет, вирус этот. Как было с предыдущими итерациями коронавируса SARS-CoV и MERS-CoV — они исчезли. Но не меняются другие признаки, то есть, клиника одна и та же.
Мездриков: Оперативный штаб привлекал специалистов крупных частных клинок для обсуждения ситуации и выработки совместных подходов?
Андрушкевич: Нет. Они ситуацию сами знают, мы им не нужны, как и всегда государственной медицине. То есть, мы если где-то с ними контактируем, то только по нашей инициативе и очень плохо. Я не считаю связей московских разных клиник, напрямую — нет, мы помехой всегда были.
Мездриков: Что Вы думаете о вакцине, об испытаниях на людях? Когда можно ее ожидать? Действительно ли октябрь реален? Или это следующий год? Спасет ли она или нет? Если я ничего не путаю, президент Путин сказал, что вакцина будет тоже не панацеей. Я, конечно, не считаю его крупным медицинским экспертом, хотел бы Ваше мнение услышать.
Андрушкевич: Во-первых, мы не знаем устойчивость иммунитета. Есть данные, что не более трех месяцев. В таком случае вакцинация имеет смысл только в очаге. Опять же, если мы этот вирус подавим, если у него нет «экологических ниш» — летучие мыши и так далее, то он больше не вырастет. Это любая вакцина имеет смысл.
Другое дело, что на наработку безопасной вакцины нужно год-два. Вакцины, которая не вызовет потом сахарный диабет, не убьет желудок, не сдвинет вашу иммунную систему, как было в XIV веке, когда чума была и диабет появился. Те люди, которые имели иммунитет против чумы, которые выжили, у них был дефект по поджелудочной, соответственно, получили болезнь — диабет. Гены же у нас конкурируют. Естественный отбор — это отбор генов. Те гены, которые были устойчивы к сахарному диабету, те люди вымерли. Соответственно, получили преимущество те люди, у которых был сахарный диабет и одновременно противочумный иммунитет.
Были с прививками разные истории, которые не совсем подтверждаются, больше с носителем, но были осложнения. От полиомиелита — хорошие прививки, но осложнения были. Поэтому вакцина требует длительных испытаний, а времени нет.
Я думаю, что лучше та, что [французский фармацевтический гигант] Sanofi делает, потому что там с безопасностью получше, у них огромные иски в случае чего. Они весь цикл испытаний хоть и быстро, но проведут. А по нашим вакцинам я не знаю. Они уже есть, на военных их испытали. Но можно ли их в широко использовать и дадут ли они устойчивый иммунитет — неизвестно. Я думаю, что надо ждать препарата. Такой как был тамифлю при атипичной пневмонии — вот это будет панацея. Когда умирали-умирали, а потом тамифлю таблетку дали — к вечеру больной из реанимации выписался. Совершенно вирулицидный препарат при свином гриппе.
Мездриков: Вопрос от пользователя, хотя вы немного об этом уже сказали, насколько велика нагрузка на медработников? И влияет ли это на качество оказания помощи больным?
Андрушкевич: Я могу сказать, что некоторые поликлиники просто парализованы. Из-за того, что, во-первых, было заболевших много. Во-вторых, режим этот был введен — карантин, когда они вообще не принимали больных с температурой. И, конечно, это в общем на медицину влияет.
Мы видим даже по тому, что у нас довольно сильно расширилась зона обращаемости, и пошел наплыв терапевтических больных, заброшенных, запущенных, с гипертоническими кризами и прочими заболеваниями.
Та же «Скорая», которая загружена под завязку, у них время доезда до 12 часов доходит. Конечно, это не везде, в Советском районе, например, очень хорошо. Но я от знакомых слышал, что в городе 12 часов доезд. Потом ковидные бригады после каждого больного должны обработку пройти. А если два одновременно еще и с осложнениями соматическими, конечно, они могут не успеть.
Мазур: Я понимаю, что Минздрав и Роспотребнадзор у вас не спрашивают совета, но я спрошу. Если бы они вдруг обратились к вам за советом, что сейчас делать, что бы вы им посоветовали?
Андрушкевич: Прежде всего то, что наш министр здравоохранения Мурашко сказал: открыть диагностику либо по КТ, либо по антителам, либо по мазку. Тогда вы получите реальную статистику, а не вот это подавление.
Во-вторых, но это уже, наверное, уровень федеральный, нужен один штаб, где и Роспотребнадзор, и Минздрав. И нужен наверху человек, который понимает в медицине и принимает на себя ответственность за принятие решений. Таковых я не вижу вообще. Нигде. Видимо, отрицательный отбор дал свой результат. Нет персоналий, которые примут ответственное решение. Обычно друг на друга перекладывают: «Это не к нам, это не наше».
Очень простые советы. Время похоже на чрезвычайное, поэтому меры нужны чрезвычайные. У нас в стране да не принять чрезвычайные меры! Когда такой опыт тяжелый исторически. Когда все понятно до мелочей, что нужно делать по управлению. Вплоть до комиссаров, которым временные полномочия передаются. Все проходили. И это было очень эффективно, потому что там, где мы реализуемся на 100%, и нам равных в мире нет — это штурм. «Русская модель управления» такая книжка была. В состоянии штурма русские выдают фантастические вещи.
Но здесь как-то вот… Цели разные: то ли надо конституцию принять, то ли парад провести, то ли эпидемию на бумаге подавить или все-таки ее побороть на самом деле — все они как-то не стыкуются. Непонятно почему. Может быть еще мало погибших?
Мездриков: В продолжение задам вопрос, он тоже дискутируется сейчас. В Фейсбуке уже кто только не пошутил, что 2 июля все ограничения вернут назад и все койки забьются обратно.
Андрушкевич: Это будет правильно.
Мездриков: И мы видим, что даже в странах Европы, где более-менее строго к этому подходят, есть отдельные вспышки. А уж в России, я посмотрел фотографии парада, причем, не важно где: что в Новосибирске, что в Санкт-Петербурге, что в других городах, — никакой дистанции, никаких масок, ничего. Какой ваш прогноз? Что будет дальше?
Андрушкевич: Замечательная мера в магазинах — не рассчитывают без масок. Это просто «пять с плюсом». Вычисления контактных мест, следить, контролировать дистанцию, маски — это все работа Роспотребнадзора, эпидемиологии.
Сморите, что происходит во всем мире. Из тех, кто успешно поборол, мы все знаем примеры, Южная Корея — широчайшая диагностика превентивная: в автомобилях диагностировали, где хочешь, самодиагностика.
У нас же препятствие диагностике. Например, сейчас Роспотребнадзор сделал платное подтверждение. Никто не будет спорить: может у них там действительно и реактивов нет, бюджета нет и люди падают с ног — они тоже пашут с утра до ночи. Но что такое «платное подтверждение»? Мы, допустим, берем платные. У нас принцип построения цены — это лаборатория, плюс небольшая рентабельность. Значит, если мы выявляем, мы должны с пациентов взять платное подтверждение? Или мы должны всем цену повысить? А если они все пойдут сплошь положительные? Неужели у государства нет денег на то, чтобы обеспечить? Это же все воспрепятствование широкому тестированию.
На самом деле что нужно сделать? Этот масочный режим двойной изоляции, дистанция и так далее в местах скопления людей. Это прежде всего магазины, без магазинов люди не могут. Нужно широкое тестирование, вывод на самоизоляцию. Простые механизмы. Есть же они уже, уже наработаны.
Поизолируйся, если у тебя может быть… Потому что одно мнение у докторов, что бессимптомники не заражают, хотя являются носителями. А второе, что наоборот бессимптомники разносят и заражают. Я, все-таки, склоняюсь к тому, что бессимптомники заражают, потому что многие пути заражения не установлены.
Мазур: В Израиле же вычисляют, я читал пример: один бессимптомник проехал в автобусе — 23 зараженных в этом автобусе.
Андрушкевич: Да, пожалуйста! Поэтому — тестировать-тестировать-тестировать! Не препятствовать, а всячески помогать. Пусть это ложное будет, ложно-положительное — так тоже бывает. Перепроверьте! Но это же изоляция. Этим же можно эпидемию остановить. А так, я не знаю.
У меня сын, например, занимается разработкой программного обеспечения на аутсорсинге. Американцы испытали его, они просто по ключевым словам в телефоне вычисляют ковидных больных, которые сидят до последнего, не понимают. И они сразу же, как программу запустили, двоих обнаружили: один уже бесперспективный, а одного спасли. У всех есть телефоны. Сейчас приложения эти пошли, они работают даже в Искитиме неплохо. В эту сторону надо работать.
Мездриков: Почему медики не обратятся к правительству с просьбой не проводить голосование общероссийское, если они уже сейчас не справляются с нагрузкой? У меня есть ответ на этот вопрос, но вопрос к Вам.
Андрушкевич: А кто такие «медики»? Например, это один из наших гуру [профессор Сергей Васильевич ] Царенко? Или кто? Они уставшие, замученные. Они когда случайно на конференциях говорят про систему, то говорят: «Давайте в эту сторону не будем, о грустном». Есть отдельное медицинское сообщество, а есть отдельно управление здравоохранением, начиная, наверно, с тех, кто над главврачами стоят. Поэтому, кто такие «медики»? Те, кто там сражается и умирает, - их уже больше тысячи? Или кто?
Власть на конференциях не слышит мнений [врачей], и никогда не слышала, у нас она по-другому устроена.
Мездриков: Простые фельдшеры и врачи боятся увольнения — это же тоже понятно.
Андрушкевич: Либо увольнения, либо сейчас же еще административка есть за фейк-ньюс.
Мездриков: Да, преследуются и медики, и СМИ, так что, дорогие зрители, имейте это в виду. Никита Шеремет спрашивает: «Обсуждалась ли возможность лечения COVID-19 в частных клиниках Новосибирска?»
Андрушкевич: Нет, не обсуждалась. Обсуждалась возможность изъять у нас аппараты ИВЛ. То есть, нам была разнарядка: «Просим немедленно сообщить, сколько сломано, сколько можете предоставить?» Я, естественно, сказал: «Нисколько». Потому что мы готовимся своих больных принимать все равно рано или поздно, если у нас эпидемия. Да они у нас и в работе постоянно. Мы все равно оперируем. Если государственные учреждения прекращали операции периодически, мы-то не прекращаем. Нам обязательно ИВЛ нужны.
Мездриков: Много говориться о том, что по крайней мере в крупных городах, но и в мелких, наверное, тоже не остается или не оставалось возможности для лечения других серьезных заболеваний. А вы ощутили приток больных именно из-за того, что в обычных больницах не принимали?
Андрушкевич: Да, я уже говорил, есть приток терапевтических больных. Обычно лето это «мертвый сезон», а сейчас мы работаем во всю. Приток есть и это понятно. Даже если бы хотели лечить, но проскочил один ковидный больной — палату всю выписывают. Плюс требования с мазком. Мазки не всегда бывают ложно отрицательные. Соответственно, опять же он лег на плановую операцию с отрицательным мазком, там заболел, как в Мешалкина было, по-моему, оттуда больные переводятся в другие больницы, например, в Черепановскую ЦРБ. После операции 26 человек заболело и так далее. То есть, это распространяется очень. И поэтому, конечно, сейчас дефектура везде по медицинской помощи. Поэтому, те частные клиники, которые успешно борются, как наша, с этим, они, конечно, получают преимущество.
Мазур: У меня вопрос про ИВЛ. Последние данные говорят, что ИВЛ не так уж хороши и нужны?
Андрушкевич: Абсолютно точно. Сейчас основная масса выздоровевших — это те, кто на кислородной поддержке шел, но не ушел на аппарат ИВЛ. У меня такой статистики нет, только мнения врачей, которые в «красных зонах» сражаются. Но американцы, Нью-Йорк, например, говорят про «нулевой успех». То есть, ИВЛ — это шесть недель. Чтоб не повредить легкие и обеспечить правильный режим, нужны очень дорогие и хорошие аппараты. И самое главное — специалисты, которые умеют их настраивать, а их по пальцам пересчитать, кто может режим под больного подобрать: это и время, и квалификация. Во всех остальных случаях, сажая пациента на обычный ИВЛ со стандартным режимом, длительный ИВЛ не возможен, потому что там повреждение легких, фиброз на выходе у всех и так далее. Лучше без ИВЛ. При правильном лечении гормонами, антикоагулянтами, люди на кислородной поддержке вполне проходят, потом она снижается и люди выздоравливают. Сама по себе ковидная пневмония вполне обратима.
Мазур: То есть, утверждение, что «легкие разрушаются и все, привет!» — это не вполне правильно?
Андрушкевич: Если правильно лечить, то все эти катастрофические изменения, которые мы видим на КТ, вполне обратимы, то есть, все рассасывается и все восстанавливается. Н
Но бывает, бывало в первые месяцы, у больного температурка, чуть-чуть покашлял, привезли его, рентген сделали — все нормально, отпустили домой. А когда КТ делаешь, ты видишь, насколько серьезна эта картина. Доктора даже включаются по-другому, потому что на КТ хорошо видно это массивное поражение легких. Нужно наваливаться, лечить и не делать этих катастрофических ошибок: ингавирин с антибиотиками. Но это уже специальная тема.
Мазур:
Андрушкевич: У нас попадешь, у нас по самообращнению. В частных КТ, которые не закрылись по COVID-19, по самообращению — записывайтесь. Сейчас просто очередь большая — дней 5 надо ждать, но пожалуйста.
Мазур: А государственная медицина не направляет?
Андрушкевич: Им надо своих госпитализированных снять хотя бы, и в динамике потом [отслеживать]. Плюс персонала нет — его и раньше не было, а сейчас еще у всех по 2−3 заболевших, кто-то на самоизоляции, кто-то уволился со страху.
Мазур: В 1-й инфекционке и КТ своего не было!
Андрушкевич: По-моему, и сейчас нет. А зачем инфекционке КТ? До COVID-19 инфекционке оно вообще не нужно было. В тех редких случаях, когда было необходимо, они пользовались другими. А развернуть КТ быстро — это нереально. Они же не могут строит как частники, у них там тендеры.
Мы, допустим, свой томограф: в ноябре выкопали яму, а в мае уже запустили. То есть, поставили здание, оснастили, запустили КТ. Государственному учреждению это нереально, потому что там всякие разные задержки. Быстро, даже в имеющееся помещение, трудно поставить, хотя оно им как воздух нужно и хотя инфекционка лечит лучше всех.
Мездриков: Кто-то присоединяется к нам по ходу, поэтому вопросы могут повторяться. Дмитрий Мишин спрашивает: «Что делать простым людям во время эпидемии? Насколько эффективны защитные маски в жаркую погоду?» Может быть еще раз это проговорить? Да, маски эффективны. И вопрос: когда эпидемия закончится?
Андрушкевич: Я считал, что она должна закончится к середине июня. Сейчас я полностью свое мнение поменял. Думаю, до Нового года мы будем в той или иной мере иметь эти вспышки. То есть, жить нам долго с ним.
Мездриков: Про маски в жару давайте еще раз поговорим. «От влажного теплого воздуха внутри маски может быть обратный эффект», - такая формулировка.
Андрушкевич: Двойной масочный режим. Наиболее эффективно — маска на больного. А если на больном и на вас, то это очень хорошая защита.
«В жару» я не знаю, имеется в виду, что через щели она засасывает? Я не знаю. Мы у себя видим защитный эффект очень хороший. Я же говорю: у нас ни одного заражения от пациента нет и пациентов от нас.
Маска должна защищать от аэрозоля. Не надо шестислойную — достаточно двухслойную маску. Если человек молчит, он вас не заразит. Либо он разговаривает, либо кашляет, либо чихает, либо контактные поверхности, на которые он кашлял, либо говорил без маски.
Мездриков: То есть, если я иду по улице, то двухслойная маска?
Андрушкевич: Там достаточно расстояния в полтора метра, это проверено абсолютно.
Мездриков: Еще про маски, люди жалуются, что в жару их невозможно на улице носить. А если задерживать дыхание и очень быстро проходить скопление людей? Поможет, если ты без маски?
Андрушкевич: Если они разговаривают, то вы можете на кожу собрать, на слизистые глаз, например, если вы без очков. Любая слизистая. И потом прикоснуться к лицу — человек же постоянно прикасается. Вы сами смотрите, имейте в виду, что это просто туман, это аэрозоль. Вот как себя аэрозоль ведет, так вы и можете схватить. Это не вирус, который летает и прыгает из подворотни. Сам он не летает, это капельки слюны большие или маленькие все равно, это жидкость. А сам вирус — это липидная оболочка, он не очень устойчив. Не так, как микробактерия туберкулеза, которая до года может валяться в пыли.
Мездриков: Антон Фетисов спрашивает: «
Андрушкевич: Нет. На второй-третий день уже картина будет. Но опять, что считать «первыми признаками»? Потеря обоняния и вкуса? Или первая температура? То есть, если температура была, на следующий день у вас уже будет картина. Самое раннее — это КТ-диагнозтика. Про мазки я уже сказал. Это если с поражением легких. Но ведь огромная часть патологии без поражения легких протекает! Либо бессимптомно, либо в легкой форме.
Мездриков: Вопрос про массовые мероприятия. В России возобновили футбольные соревнования с 10% зрителей на стадионах. С сентября, видимо, возобновят театральные и музыкальные вещи. Я читал, что непонятно, как именно устраивать массовые музыкальные мероприятия, потому что когда певцы поют, у них слюна отлетает вроде до 6 метров. Как вы относитесь к возобновлению массовых мероприятий? Когда их вообще можно разрешать?
Андрушкевич: Когда будет последний заболевший вылечен, думаю. К вопросу о массовых мероприятиях, вот последний случай в Америке: 16 человек пошли отметить в клубе окончание карантина и самоизоляции, никто не болел, кто-то был бессимптомник — все 16 заболели. Отметили, и таких случаев очень много. Идем по шведскому пути: «стадный иммунитет» вырабатываем — тоже вариант.
Мездриков: Да, когда мы говорим про маски на улице и так далее, надо иметь в виду, что тесное общение — это самый, насколько я понимаю, простой способ заразиться. Тесное общение с людьми, объятия, бары. И был, кстати, известен в Европе как матч-убийца матч между итальянской и испанской командами.
Андрушкевич: Да, когда в Ломбардии они все пошли.
Мездриков: Когда из Ломбардии улетели в Испанию и началась эпидемия и там, и там. Так что имейте это, пожалуйста, в виду, если вы захотите сходить на парад или еще куда-нибудь. Военные, которые ходят без масок в казармах и не парадах, сильно добавляют в статистике?
Андрушкевич: Мы статистику не знаем по военным совсем. И не узнаем никогда. Домысливайте сами.
Мездриков: Сколько живет вирус вне носителя и как быстро погибает от УФ-облучения?
Андрушкевич: Там самые разные мнения. Одно, самое крайнее — что УФ-облучение на него не влияет. Хотя, если мы ультрафиолетовую лампу заводим в помещение, особенно нашу четырехламповую, там такой запах озона, что там даже человек не выживет. Поэтому, конечно, погибает именно от озона.
Эксперименты, которые проводились на гладких поверхностях, на нержавейке - до 72 часов выживает. Мы на это ориентируемся. На мягких поверхностях — меньше.
Мазур: А почему? Казалось бы, на мягких мягче, чем на твердых?
Андрушкевич: На твердых нет высасывания жидкости и жира. Вирус же на жировой пленке: на ручках и поручнях, на нержавейке особенно, он будет долго жить, потому что она пористая и поры больше, чем вирус, и там нет факторов высыхания и растворения. А на мягких поверхностях, они всасываются, разрушаются оболочки и так далее.
Мазур: Вопрос чисто прикладного свойства. Человек, наш зритель, не дай бог, заболел. Температура. Какие рекомендуемые действия, учитывая странное поведение врачей, которые к нему придут? То есть, скорее всего, они ему скажут: «У вас обычное ОРВИ, не волнуйтесь, вот вам антивирусный препарат, антибиотик». И на этом все. Что делать? Куда бежать?
Андрушкевич: Если у вас клиника попадает под подозрение на COVID-19, значит, нужно все равно настаивать на мазке.
Первая фаза - легкая, амбулаторная. Тот же самый цинк, квертицин, антикоагулянты можно начинать пить — вреда от них не будет, если у вас нет противопоказаний, конечно. Есть первый этап профилактики: витамин С обязательно, витамин D. Вот эти препараты, они вам во всяком случае позволят этот пик растянуть или заблокировать. А некоторым даже на этой фазе выздороветь.
Второе — это КТ, конечно. Если появилась температура и кашель, то надо делать КТ. Тогда вы точно получите доказательство того, что у вас ковидная пневмония.
При симптоматике — посимптомное лечение. Температуру сбивать — тот же ибупрофен нормально работает и боли убирает тоже хорошо. Парацетамол рекомендуется. Где-то аспирин рекомендуется. Американцы, правда, не рекомендуют, потому что он и антиагрегант, то есть, противосвертывающий препарат и жаропонижающий.
Сейчас фамотидин — ингибитор протонной помпы — сразу включаю т, механизм тоже известен неплохо. Если в вену, то это квамател, но это все известная терапия.
Мазур: А надо снижать температуру, если ее нормально переносит человек? Она же вроде бы лечит?
Андрушкевич: Это неспецифический иммунитет. Я думаю, что не надо. Но когда накладывается интоксикация, повышение температуры очень тяжело переносится, и тогда вы, наоборот, свои ресурсы тратите. Поэтому по самочувствию надо смотреть.
Если она легко переносится — это неспецифический иммунитет. Вирусы при температуре плохо размножаются. Там уже сложные механизмы и врач должен определять. С одной стороны, есть цитокиновая буря - воспалительная реакция, признак которой температура. А тот же ибупрофен является противовоспалительным препаратом. А цитокиновую бурю надо сглаживать и не давать ей развиваться. А с другой стороны, температура -это противовирусная неспецифическая защита. Поэтому здесь общих рекомендаций нет. Все зависит от тяжести протекания заболевания.
Мазур: Средний пациент вряд ли получит хорошего врача.
Андрушкевич: Но он же все равно, рано или поздно, при тяжелом течении попадет в стационар. И есть вероятность, что его будут лечить. Количественное значение этой вероятности мы не знаем, но она есть всегда. Доктора-то у нас грамотные, русские доктора.
Мездриков: Вопрос, который меня тоже волнует, хотя я стараюсь все обрабатывать, но тем не менее. Покупаем мы в магазине пельмени, банку оливок или бутылку пива, пользуемся банковской картой. Приходим домой, моем руки. А потом мы ведь достаем из холодильника все это. Что с этим делать? И долго ли там все это живет? Банковская карта, продукты из холодильника - все протереть тяжеловато. Надо ли все протирать?
Андрушкевич: Те поверхности, на которых может сохраняться, надо отрывать и выбрасывать. Руки — мыть. Но это, наверное, преувеличено — контактный путь заражения. Аэрозольный более доказан.
Мездриков: Общение и близость гораздо страшнее?
Андрушкевич: Конечно! В холодильнике продукты постояли сутки. Конечно, эффект замораживания продляет жизнь вируса. Поэтому, конечно, надо эти вещи учитывать. Правда я, честно говоря, не слышал, чтоб от холодильника кто-то заразился.
Мазур: А вспышка в Пекине? Там же от замороженной рыбы, которую привезли.
Андрушкевич: Но она приехала откуда? На этой замороженной рыбе, если ее не размораживать, вирус может сохраняться бесконечно долго. Это идеальные условия транспортировки. Мы когда издалека образцы транспортируем, мы всегда замораживаем. И мы не видим разницы между замороженными образцами и нательными — степень выявления та же самая. Замораживать можно все, и оно будет жить.
Мазур: То есть, в замороженном продукте вирус может жить вечно?
Андрушкевич: Не вечно. Думаю, те же 72 часа, хотя транспортировка бывает по нескольку недель, это надо проверять все. Гораздо вероятнее, что это человечек прилетел из Европы и привез с собой заболевание. У них [в Китае], конечно, хорошая система, но отличить замороженное мясо от бессимптомника по банальной логике трудно.
Мездриков: Вопрос про матерчатые перчатки. Ездят люди в общественном транспорте и носят тонкие матерчатые перчатки. Имеет ли это смысл?
Андрушкевич: Хорошая защита: вирус высыхает и не проходит. Ничем не хуже, я считаю, чем резиновые. Он же сам не лезет — у него лапок нет. Через отверстия не пролезет, на поверхности задержится. Так же как повязки, которые мы носим, — они же не резиновые! Марлевые маски мы шили в начале для персонала. Отличные марлевые маски. Их можно по размеру сшить гораздо больше. На них можно водки побрызгать, подышать, если вы считаете, что контакт был.
В интернете видео было, все смеются, с точки зрения доказательной медицины там ничего, но я для себя побрызгал бы, если что. Почему не попробовать? Вреда не будет — только приятно.
Мездриков: Уже благодарностей больше, чем вопросов. Пишут, что это лучший ликбез о COVID-19 за три месяца.
Андрушкевич: Есть профессиональные лекции того же Царенко, у Чичалина, у МГУ отличные лекции.
Мездриков: И Сергея Викторовича Нетесова посмотрите также на нашем канале.
Андрушкевич: Да, Нетесов. У Верещагина очень неплохая лекция была. Профессиональные конференции — там вполне понятным языком. В интернете поискать, они доступны, можно порыться.
Царенко, может быть, лучше не смотреть, это человек «по ту сторону», когда уже люди на ИВЛ приехали, но профессионал высочайший, 52-я больница, Питер.
А МГУ — там грузин такой очень приятный, очень этичный. Они свой опыт обобщили.
Мездриков: Пошли по медикам вопросы. Доктор Комаровский очень распиарен, его стоит слушать?
Андрушкевич: Хороший доктор. Я, правда, его не слушаю. Но судя по тому, что я слышал, он комплиментарный, людей любит. От доктора надо самое главное — чтобы он любил профессию и людей. Я не слышал его рекомендаций по COVID-19, но думаю, что они вполне разумные.
Архив программ «Огонек тайги» здесь