«Ни обезболивания на чуть-чуть, ни койки гнилой»: главный врач хосписа об идеальной помощи умирающим
© Светлана Шуваева. Диана Невзорова
«Ни обезболивания на чуть-чуть, ни койки гнилой»: главный врач хосписа об идеальной помощи умирающим
01 Сен 2017, 20:04 Почему умирающие и еще живые пациенты не могут лежать в одной палате, какая помощь нужна матери новорожденного, который проживет всего пару лет, и чувствуют ли себя в безопасности врачи, назначающие опиоидные обезболивающие онкологическим больным?

Главный врач Первого московского хосписа им. Веры Миллионщиковой Диана Невзорова провела семинары для новосибирских медиков и рассказала фонду «Защити жизнь» о развитии паллиативной службы в России.

Год назад правительство утвердило так называемую «дорожную карту» по обезболиванию. Что изменилось в стране с тех пор?

В июле была принята «дорожная карта», а еще раньше, в 2014 году, 501-й федеральный закон (о внесении изменений в ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»). Никто законы просто так не пишет. Этот вопрос подняла общественность, благотворительные фонды, пациентские организации, и, конечно, Первый московский хоспис.

В развитии паллиативной помощи один из ведущих факторов правительственная поддержка, когда органы исполнительной власти понимают проблему. Изменилось нормативно-правовое поле, вышло огромное количество приказов, законов и подзаконных актов, которые регулируют выдачу, назначение, уничтожение, перевозку опиоидных средств, наркотических средств и психотропных веществ. Но они пока не дошли до каждого врача.

Тем не менее, «дорожная карта» подписана Дмитрием Медведевым, и она подразумевает улучшение доступности обезболивания и организации паллиативной помощи в субъектах РФ. Есть план мероприятий, по которому ответственны множество министерств и ведомств, субъекты РФ, Московский эндокринный завод. Ответственны за выполнение лично губернаторы. 2016 год не был показателен, но мне интересно, как в 2017 году придется крутиться людям, чтобы ее исполнить.

При этом вы говорите, что до сих пор остались целые регионы, которые будто бы не знают, что все поменялось.

135496

В июле следующего года им придется отвечать, ведь надо делать отчеты в Минздрав. Сколько заявили обезболивающих препаратов? Сколько забрали с завода? А сколько выписали рецептов? Сколько лежит на аптечном складе на декабрь месяц? Сколько медицинских организаций имеют лицензию на отпуск опиоидных анальгетиков? А сколько имеют право выписывать рецепт? Сколько врачей обучено?

То есть система должна подстроиться под новые требования?

Все разработчики «дорожной карты» ждут, как она заработает. Например, Московский эндокринный завод соисполнитель этой «дорожной карты», и в ней есть пункт о расширении номенклатуры лекарственных препаратов. Мы очень страдали от отсутствия нужного перечня препаратов для применения. И завод в экстренном режиме уже сделал морфинхлорид в таблетках, сделал раствор, капли они проходят клинические исследования. То есть в 20182025 годах появятся те препараты, в том числе для детей, о которых мы даже не мечтали, которые уходили с российского рынка или которых не было на нем никогда.

Декриминализация деятельности медицинских работников также очень важный аспект. За неправильную выписку рецепта у нас предусмотрена уголовная ответственность для медицинского работника, уголовная! Это тоже в 90-х годах появилось. Самое громкое дело Алевтины Петровны Хориняк из Красноярска. Там был «Трамадол», сильно действующий, но даже не наркотический препарат.

Алевтина Хориняк подверглась уголовному преследованию за нарушающую должностную инструкцию выписку болеутоляющего препарата онкобольному. «Дело Хориняк» о подделке документов и незаконном обороте сильнодействующих веществ, длилось три года (20112014) и завершилось оправдательным приговором «в связи с отсутствием в действиях состава преступления». Оно вызвало широкий резонанс в России и мире и стало толчком для внесения корректировок в российское законодательство.

По-моему, в 2009 году завели около трех тысяч дел на медработников. А в 2016 только три или четыре дела. МВД говорит, что они стали лояльнее. Мне видится, что это не столько лояльность, сколько следствие перехода: ФСКН упразднили и передали их полномочия в МВД. Но декриминализация есть в «дорожной карте», и интересно, как дальше будут развиваться события.

Паллиатив далеко не только обезболивание. Есть морально-этические, психологические аспекты. Например, меняется ли сознание у врачей, у простых людей, что боль терпеть нельзя?

Тут нам пахать не перепахать еще, я это прекрасно понимаю. Чтобы каждый медработник что-то про это знал и думал, вопросы паллиативной помощи должны быть озвучены на уровне базового и университетского образования. Тогда мы сможем сказать, что все эти люди имеют базовые знания по паллиативу. Кто-то на «отлично» выучит, кто-то на «два», но база будет только в том случае, если курс войдет в профстандарт врача-лечебника или врача-педиатра. Кстати, последний уже включает вопросы паллиативной помощи. Это значит, в каждом вузе каким-то образом педиатрам эти часы должны быть начитаны.

При этом мы же и сейчас делаем многое: у нас масса всяческих образовательных медицинских мероприятий, выездов в регионы с организационно-методической поддержкой.

Паллиативом ведь занимаются, в основном, энтузиасты?

Сейчас уже не совсем, есть же государственное задание. Минздрав и правительство приняли программу госгарантий и гарантировали гражданам паллиативную помощь. Но есть регионы-двоечники, которые даже «для галочки»не очень стараются. А есть те, в которых уже развита в какой-то степени паллиативная помощь, и новая нормативно-правовая дала им толчок. Сибирь очень активна: паллиатив развивается в Кемерово, Новосибирске, Томске.

Детская выездная паллиативная служба благотворительного фонда «Защити жизнь» работает в Новосибирской области с 2015 года. На ее попечении более 100 неизлечимо больных пациентов. Государственное детское паллиативное отделение, рассчитанное на пять детей, открыли в сентябре 2016 года.

Как большинство субъектов работает? Статья 82 федерального закона 325 говорит, что паллиатив это деньги регионального бюджета. Например, Рязань: как бы мы ни хотели, ничего не происходит в Рязанской области, никакого роста паллиативной помощи. В Иваново то же самое. В Иваново прекрасный старший специалист по паллиативной помощи, молодая заведующая отделением. Но субъект не закупает препаратов, и у нее не получается ничего сдвинуть. Даже с опиоидными анальгетиками все плохо какие уж службы. Хотя это Центральный федеральный округ. Почему местные власти ее не поддерживают? По какой причине? А в Новосибирске и министр заинтересовался, и благотворительные организации есть, хотя, наверное, тоже не самый богатый субъект Российской Федерации.

В нашем паллиативном отделении есть мальчик, который потерял килограмм веса, пока лежал в обычной больнице. Да, там работают не паллиативные, а обычные медсестры и медики, но должны же они были понимать, что делают и зачем. А они кормили его через зонд так, что давали сразу всю смесь, он просто не успевал усваивать. Можно написать массу приказов, но это все упирается в конкретного человека, который либо сопереживает, либо нет. Как с этим быть?

Я не знаю, честно, как с этим быть. Потому что паллиатив это как скорая помощь: не каждый может работать. В паллиативе невозможно без сердечности жить. Нужно набирать людей и смотреть, какие у кого глаза паллиативные или нет. Идут мне навстречу медсестры: у одной глаза холодные, колючие, и она ведь смотрит так не только на меня, но и на пациента. Но навыкам коммуникации научить можно, и в программах это должно быть: коммуникация, психологическая поддержка. Надо, чтобы до каждого человека на местах дошло: нельзя грубить; умирающий человек имеет право на уважение к своим правам. Врач паллиативной помощи это не просто должность, это специальность, которой надо учиться.

Где сейчас в паллиативе самая болевая точка? Что самое страшное, что нужно менять в первую очередь?

Нет чего-то одного. Отношение к умирающему больному, умение лечить пациента при смерти. Важно? Очень важно. Создать в каждом субъекте для начала хотя бы койки и выездные службы, чтобы помощь была на дому важно. Образование важно. Хотя, все-таки самое главное обезболить, потому что боль парализует волю, не дает возможности ухаживать за пациентом, помогать ему психологически и социально.

Опишите дремучие ситуации из вашего опыта, которых не должно случаться в принципе, но они происходят.

135929

Самый тяжелый пример был в одном из российских хосписов, где в шестиместной палате трое умирающих пациентов, один крайне тяжелый. И в этой же палате два сохранных пациента. Там даже был телевизор, что прекрасно, конечно, но он висел над постелью этого крайне тяжелого больного. И люди, которые смотрели телевизор, чуть-чуть опустив голову, видели умирающего человека.

Для меня конкретно это оказалось самым страшным. Почему? Потому что это можно было изменить в любой момент. Пациента можно перевести из палаты в палату: его невозможно вывезти, но остальных можно. В этой палате я подсела к самому сохранному и спросила, как дела. Он ответил, кивнув на соседа: «Вы об этом? Не переживайте, он просто раньше меня на две недели поступил». Вот это для меня было шоком. В этом слышалось: «Через две недели я буду таким же». И это не деньги, не ремонт, не финансирование это непонимание персонала.

Второй момент это, конечно, привязывание больных. Многоместные палаты и привязанные день-деньской больные, распятые за две руки и две ноги. И это тоже не финансирование и не ремонт шокируют моменты не финансовые, а чисто человеческие.

Или еще яркое впечатление: пациент с БАС (боковой амиотрафический склероз) на ИВЛ в одном из хосписов страны, молодой мужчина, который уже четыре года в этом состоянии, в полном и ясном сознании, но не может даже век поднять. С ним никто не разговаривал, потому что все забыли, что он может понимать. В какой-то момент его подключили к аппарату ИВЛ, и теперь у него нет шанса умереть до тех пор, пока что-то с ним не случится. В хосписе его лечат, за ним ухаживают, но он находится в изоляции. Вот что там делать? Только с ума сойти. Тебе никто ничего не рассказывает, сделать ты ничего не можешь, даже моргнуть, но все чувствуешь: как у тебя затекла нога, рука, как чешется лоб. А знака никакого подать не можешь, только зрачки расширяются от боли, наверное.

А хоспис, где в многоместной палате умирал пациент, нашел «выход» из положения. Большая палата была проходной ко всему прочему, через нее был вход в маленькую палату, и они придумали в ту маленькую палату увозить всех умирающих. Гениально! А потом всех мимо провозить обратно!

Со взрослыми понятно, а как с детским паллиативом?

Шок от детского паллиатива другой. Он не столько организационный, сколько душевный. В Филатовской больнице есть небольшое отделение для детей младше четырех лет, и там лежал мальчик. У него нормальная семья: папа полицейский, мама многодетная домохозяйка, социально все благополучно. В роддоме, как это часто бывает, их отговаривали его забирать, предлагали отдать его государству. Так вот мама вообще не приходит в паллиативное отделение, потому что ей тяжело смотреть на своего больного ребенка, потому что у нее другие дети. А папа приходит раз в полгода, чтобы всех «построить». Он с порога начинает ругаться: «Здесь мальчик не подмытый, здесь все не то». Потом уходит. Такая забота. Для меня эта ситуация была одной из самых жутких, а он такой хорошенький, мальчик этот. У него микроцефалия, он пытается садиться, вставать. Поэтому нам нужна неонатальная и пренатальная паллиативная помощь.

Что это такое?

Это когда во время беременности углядели ребенка с пороками развития, и мама решает, что будет рожать. Тогда ее подготавливают: «Давай! Мы тебе будем помогать». Вот у вас, в Новосибирске, есть выездная служба здесь и стационар. И маме можно предложить: «К тебе будет приезжать выездная служба. Если надо, будем забирать вас в отделение, не отказывайся!» А в роддоме как в Советском Союзе настраивали, так и сейчас настраивают: «Да отказывайся ты от него, не порти ты себе жизнь. Есть структуры, они позаботятся». Мама и так в ужасе, а после такого давления она, конечно, готова отказаться.

Вы говорите, сейчас паллиативная помощь бурно развивается. Что должно произойти, как должна выглядеть картина в стране, в регионах, в среднем по больнице, чтобы можно было сказать, что паллиативная служба в России есть?

Пока будут люди, которым паллиативная помощь недоступна, мы не можем говорить, что гарантируем людям возможность качественно умереть. Пределов совершенству нет, необходимо, чтобы эта служба была доступна любому человеку, в любом субъекте Российской Федерации круглые сутки. И по-другому не может быть. Какая разница, один из двадцати получит помощь или один из двадцати будет страдать? Значит, где-то система не сработала. В паллиативе ничего не должно быть даже на 95% надо работать на 100%. В паллиативе ничего не может быть наполовину: ни обезболивания на чуть-чуть, ни психологической поддержки хромой, ни койки гнилой. Другого выхода нет. Иначе не будет качественной службы. Построится она или нет в стране? Я очень на это надеюсь.

Беседовала Светлана Шуваева

Поддержать выездную паллиативную службу фонда «Защити жизнь» можно, сделав пожертвование, все способы перевода указаны по ссылке.

Подписывайтесь на наш канал в Telegram:
только самые важные новости, мнения и интриги

Комментарии:
В связи с событиями, происходящими в мире, мы призываем вас к трезвому и взвешенному комментированию материалов на нашем сайте.

Мы с уважением относимся к праву каждого человека высказывать свое мнение. В то же время Тайга.инфо не приветствует призывы к агрессии, экстремизму, межнациональной вражде.

Также просим воздерживаться от оскорблений, в частности националистического характера.

Высказанные ниже мнения могут не совпадать с мнением редакции. Редакция не несет ответственности за содержание комментариев.

Не допустимы и удаляются комментарии, которые нарушают действующее законодательство и содержат:
  1. оскорбления личного, религиозного, национального, политического, рекламного и иных характеров;
  2. ссылки на источники информации, не имеющей отношения к обсуждаемой теме.
Нажимая кнопку «Комментировать», вы безоговорочно принимаете эти условия.

Рубрика:

Тип публикации:


Новости из рубрики:

© Тайга.инфо, 2004-2017
Версия: 5.0

Почта: info@taygainfo.ru

Телефон редакции:
+7 (383) 3-195-520

Издание: 18+
Редакция не несет ответственности за достоверность информации, содержащейся в рекламных объявлениях. При полном или частичном использовании материалов гиперссылка на tayga.info обязательна.

Яндекс цитирования