Почему разбился вертолет с иркутским губернатором Есиповским? Отчет МАК

23 Дек 2009, 15:01

Межгосударственный авиационный комитет обнародовал окончательный отчет по результатам расследования крушения вертолета, в результате которого погибли четыре человека, в том числе губернатор Иркутской области Игорь Есиповский. Тайга.инфо публикует выдержки из документа.

Межгосударственный авиационный комитет обнародовал окончательный отчет по результатам расследования крушения вертолета, в результате которого погибли четыре человека, в том числе губернатор Иркутской области Игорь Есиповский. Тайга.инфо публикует выдержки из документа.

В соответствии со стандартами и рекомендациями Международной организации гражданской авиации данный отчет выпущен с единственной целью предотвращения авиационных происшествий. Расследование, проведенное в рамках настоящего отчета, не предполагает установления доли чьей-либо вины или ответственности. Криминальные аспекты этого происшествия изложены в рамках отдельного уголовного дела.

Окончательный отчет Bell 407 RA-01895 2

Общие сведения

10.05.2009 г., около 00 ч 13 мин местного времени (15 ч 13 мин UTC - далее, если не указано особо, используется местное время), ночью, после вылета без заявки на полет и связи с временной, необорудованной для ночных полетов площадки, потерпел катастрофу частный вертолет Bell-407 RA – 01895. На борту, кроме пилота, находились губернатор Иркутской области и сопровождающие его лица (2 человека). На удалении 17 км с Ам-300° от площадки взлета вертолет столкнулся с деревьями, упал в лес, разрушился и сгорел. Пилот и пассажиры погибли.

Комиссия по расследованию авиационных происшествий Межгосударственного авиационного комитета была поставлена в известность о происшедшем авиационном происшествии 10.05.2009 г. в 09 ч 00 мин (время московское). Для расследования авиационного происшествия приказом № 10/466-Р от 10.05.2009 г. Заместителя Председателя МАК назначена комиссия.

В соответствии с Приложением 13 к Конвенции о Международной гражданской авиации уведомления об авиационном происшествии были направлены в TSBC, Канада – как государство разработчик и производитель вертолета и NTSB, США – как государство разработчик и производитель двигателя. В работе Комиссии принимали участие представители TSBC, NTSB, Bell Helicopter, Rolls-Royce, Goodrich Pump and Engine Controls, ВС МТУ Росавиации, ОАО «Казанское авиапредприятие». Предварительное следствие проводилось Следственным отделом Следственного комитета при прокуратуре РФ по Восточно-Сибирскому Федеральному округу.

1. Фактическая информация

1.1. История полёта

07.05.2009 г. вертолет Bell-407 RA-01895 по срочной заявке, подписанной руководителем Иркутского авиационного завода – филиала ОАО «Корпорация «Иркут», и заданию на полет, подписанному руководителем ЛИП (на что он не имел права), был перегнан с заводского аэродрома на необорудованную и незарегистрированную площадку вблизи дома губернатора в ГОК «Ангарские Хутора». В этот же день, без дополнительной заявки в органы ОрВД, было выполнено несколько полетов в районе ГОК с губернатором на борту.

Примечание: В период с 7 мая полеты на данном вертолете выполнялись двумя пилотами. Один из них (далее пилот1) занимался организацией получения разрешения на полеты данного вертолета и выполнял полеты 7-8 мая. Полеты 9 мая, включая аварийный, выполнял другой пилот (далее пилот2 или КВС).

08.05.09 г. пилот1 прибыл в Восточно-Сибирское МТУ Росавиации для решения вопроса о разрешении полетов на вертолете Bell–407 RA-01895. Он представил заместителю руководителя ВС МТУ сертификат летной годности вертолета №2021090216 от 06.05.2009 г. (срок действия до 06.05.2011 г.), свидетельство о государственной регистрации ВС №5951 от 05.03.2009 г. и личное свидетельство коммерческого пилота III П №007533 со сроком действия до 10.07.2009 г. В свидетельстве пилота1 имелся допуск для выполнения полетов на вертолете Bell–407. На основании представленных документов руководителем ВС МТУ полеты вертолету были разрешены, при этом доверенность на право полетов на этом вертолете от владельца и страховые документы на пилота, вертолет и третьих лиц представлены не были. Не были представлены и договоры на базирование вертолета, его техническое обслуживание, на услуги по метео и аэронавигационному обеспечению полетов.

Пилот1 рекомендовал губернатору вместо себя пилота2, который прибыл из Москвы в Иркутск 08.05.2009 г.

Примечание: Предъявив в ВС МТУ личное действующее свидетельство пилота и имеющиеся документы, а затем предоставив возможность выполнения полетов на вертолете пилоту2, документы которого не были представлены для проверки, пилот1 ввел в заблуждение руководство ВС МТУ.

Расследованием установлено, что летное свидетельство пилота2 было просрочено, срок его действия закончился 27.10.2007 г., сведений о допуске к полетам на вертолете Bell-407 в свидетельстве нет.

По показаниям помощника губернатора, 08.05.2009 г., без заявки на полет и метеорологического обеспечения2, пилот1 выполнил полет с пилотом2, чтобы он ознакомился с особенностями пилотирования этого вертолета, поскольку пилот2 последнее время летал на вертолете R-44. В процессе полета выполнялось несколько посадок на площадки, подобранные с воздуха.

В этот же день вечером на вертолете выполнялся полет с пассажирами на борту. Полет был выполнен в хозяйство «Даниловка». Возвращение в резиденцию было в сумерках (около 22:00). По показаниям помощника губернатора и пилота1 вертолет в воздухе пилотировал губернатор3, находясь на правом кресле командира, на левом кресле находился пилот1, пилот2 находился в салоне (слева на среднем сидении).

09.05.2009 г. пилот1 убыл в Москву, оставив пилота2 для выполнения полетов на вертолете. На 09.05.2009 г. планировалась доставка охотников для проведения охоты в урочище «Мольты». Лицензии на охоту имелись.

Утром этого же дня руководителем службы по охране и использованию животного мира Иркутской области были сообщены координаты места посадки вертолета вблизи п. Кочергат, которые были переданы КВС. КВС ввел эти данные в GPS.

После прибытия губернатора, в вертолет было загружено охотничье оружие (3 ствола в чехлах), боеприпасы и продукты питания. По показаниям организаторов вылета планировалось вернуться в резиденцию губернатора 09.05.2009 г. в 21 ч 00 мин.

Примерно в 17 ч 15 мин пассажиры и пилот (всего 4 человека) заняли места в вертолете, губернатор занял правое пилотское сидение (место командира в вертолете Bell 407), КВС занял левое пилотское сидение.

По показаниям встречающих, вертолет на выбранную ими площадку прилетел приблизительно в 17 ч 40 мин. При посадке вертолета на площадку правое командирское место в кабине вертолета занимал губернатор, слева находился пилот.

После ужина охотники убыли к месту охоты. На площадке остались охранник и КВС. Возвращение с охоты было в темное время суток.

После погрузки в вертолет оружия, губернатор занял левое сидение в пилотской кабине, КВС занял правое сидение командира. Остальные пассажиры расположились в прежнем порядке. Полет должен был осуществляться до площадки в резиденции губернатора (ГОК «Ангарские Хутора»).

По показаниям очевидцев, взлет был произведен около 24:00 с курсом 250°. Местность в районе площадки горная, безориентирная, превышение местности относительно уровня моря до 900 м, тайга. При выполнении взлета использовалась фара, после взлета и набора высоты она была выключена. После взлета пилот на радиосвязь с диспетчером не выходил, о производстве взлета, направлении и высоте полета, пункте назначения не докладывал. Вертолет в пункт назначения не прибыл.

На следующий день, 10.05.2009 г., после обращения родственников губернатора, был организован поиск вертолета с воздуха и наземными группами.

Вертолет был обнаружен экипажем поискового вертолета МЧС в 17 ч 50 мин 10.05.2009 г. вблизи н.п. Малышкино, в лесу, полностью разрушенным и сгоревшим. Пилот и пассажиры погибли. Боковое уклонение от планируемого маршрута полета составило 13 км. Координаты места АП: 52º 07' 30'' СШ, 105º 00' 00'' ВД (Ам-112°, удаление – 45 км от КТА аэродрома Иркутск), превышение места АП над уровнем моря составляет 722 м.

<…>

1.3. Повреждения воздушного судна

В результате расчетов, проведенных на основании исследования места АП и фрагментов аварийной авиационной техники, установлено, что вертолет на высоте порядка 18 м при выполнении маневра с левым креном столкнулся левой лыжей шасси с деревьями толщиной до 25 см, что привело к дальнейшему увеличению крена до 45° и более, и интенсивному снижению. На удалении 18 м от места соударения с кронами деревьев, вертолет, на скорости около 120 км/час, с МК = 135°, с углом наклона траектории около 45° на пикирование и левым креном более 45°, столкнулся с земной поверхностью, разрушился и сгорел. Разброс фрагментов конструкции на местности составил 64х21 м.

<…>

Комиссия делает общий вывод, что по представленным документам уровень подготовки КВС на вертолет типа Bell-407 не соответствовал установленным требованиям и не позволял ему безопасно выполнять полеты в районе Иркутска.

1.6. Сведения о воздушном судне

За период эксплуатации в РФ у вертолета было два собственника. В настоящем отчете они обозначены как собственник1 и собственник2 <…> Вертолет был куплен частным лицом у компании Bell Helicopter 25 июля 2006 года по договору купли-продажи № 14927.

07.11.2006 года вертолет был собран и подготовлен для полетов в соответствии с руководством по технической эксплуатации вертолета. <…> В процессе выполнения полетов на вертолете, в феврале 2007 года, было допущено превышение эксплуатационного ограничения по крутящему моменту (ограничение - 105%, фактически - 122 %). В связи с этим в июле-октябре 2008 года сервисным центром Bell Helicopter фирмы Motorflug Baden – Baden GMBH, Германия, имеющей сертификат № DE.145.0082, одобренный уполномоченным органом в области гражданской авиации РФ (письмо УНЛГ ГВС от 07.05.2007 года №5.6-347 ГА), было выполнено техническое обслуживание вертолета и двигателя. По запросу комиссии по расследованию фирма Motorflug Baden – Baden GMBH представила подтверждающую документацию о проведении ремонта и ТО в полном объеме. Отремонтированный и прошедший ТО вертолет, в исправном состоянии, через таможню был переправлен в Россию.

При выполнении ТО было указано, что эксплуатант (владелец) вертолета в нарушение требований технической документации, не вел учет наработки и посадок вертолета. Поэтому полетное время было определено по счетчику наработки двигателя и сравнения с показаниями ЕСU, а количество посадок (по рекомендации разработчика) было установлено (для учета) путем умножения количества определенных часов наработки вертолета на коэффициент 10. Наработка вертолета составила 312 часов, а количество посадок - 3120.

26.12.2008 года вертолет был собран специалистами ОАО «Казанское авиапредприятие» на аэродроме авиазавода в г. Иркутск и подготовлен ими для полетов в соответствии с руководством по технической эксплуатации (ВНТ-407-МММ). Оперативное ТО (Servicing) с картой смазки было выполнено 22 апреля 2009 года. До этого времени вертолет хранился в ангаре на Иркутском авиационном заводе.

Эксплуатационная документация имеется в полном объеме и соответствует требованиям нормативных документов. Пономерная документация соответствует требованиям к технической документации и содержит необходимую информацию. Остатки ресурсов и сроков службы вертолета, агрегатов и комплектующих изделий достаточны для выполнения полетов в установленные сроки действия Сертификата летной годности.

По данным формуляров на ВС и двигатель в процессе эксплуатации на вертолете выполнялись все необходимые бюллетени, директивы летной годности, а также работы, предусмотренные документами разработчиков. Документов, подтверждающих выполнение предполетного (послеполетного) технического обслуживания (осмотра) после 22 апреля 2009 года, нет. На месте АП бортовой журнал и судовые документы не обнаружены (не исключается, что они были уничтожены пожаром). Заправка топливом в н.п. «Ангарские Хутора» проводилась из 200 литровых бочек с помощью заправочного агрегата «PRESSОL». Топливо было заправлено из двух бочек. Бочки перед заливкой топливом были подготовлены (Задание на зачистку бочек от 08 мая 2009 года) и заправлены топливом марки ТС-1 из РВС №8 в ЗАО «ВСТК», г. Иркутск. Анализы проб топлива, взятых из бочек на площадке «Ангарские Хутора» и емкостей ЗАО «ВСТК», показали его кондиционность и соответствие паспортным данным. На месте происшествия взять пробы топлива не представилось возможным из-за его полного выгорания.

Вертолет был оборудован системой двойного управления. В соответствии с РЛЭ вертолета в базовой конфигурации на нем допускается выполнение полетов по ПВП (VFR) днем и ночью.

1.7. Метеорологическая информация

Метеорологическое обеспечение полетов воздушных судов гражданской авиации в районе Иркутского МДП осуществляется АМЦ Иркутск и АМСГ Иркутск-2 на основании Лицензии № Р/2007/0095/100/Л, выданной Росгидрометом 03.09.2007 г. В результате анализа имеющегося материала было установлено, что 7 мая 2009 года, экипаж вертолета Bell - 407 RA - 01895 прошел предполетную метеорологическую подготовку и получил метеодокументацию по маршруту Иркутск -2 (Восточный) – посадочная площадка Никола.

Метеорологическое обеспечение полетов вертолета Bell- 407 RA-01895 08.05.2009 г., 09.05.2009 г. и 10.05.2009 г. не производилось, заявки на метеообеспечение данного полета вертолета на АМЦ Иркутск, АМСГ Иркутск-2 не поступало.

8-9 мая синоптическая обстановка южных районов Иркутской области определялись влиянием высотной фронтальной зоны, на высоте АТ-700 гПа сохранялся северо-западный ветровой поток 300-320° со скоростью 40-60 км/ч. У поверхности земли отмечалось влияние ложбины с прохождением слабо выраженного холодного фронта с волнами, который проходил через район авиационного происшествия 9 мая в 15:00 UTC (24:00 местного времени).

По данным наблюдений за погодой 09.05.2009 г. с ближайших гидрометеостанций отмечался поворот ветра с южного направления на северо-западное со скоростью 5 м/сек, натекание кучево-дождевой облачности, высотой 600 – 1000 м, видимость оставалась хорошей, более 10 км. Штормовых оповещений 08.05.2009 г. и 09.05.2009 г. об опасных явлениях погоды не выпускалось.

<…> Из анализа метеорологической обстановки предполагаемые метеорологические условия погоды на момент авиационного происшествия были хорошими.

<…>

1.11. Бортовые самописцы

Вертолет Bell - 407 не оборудован бортовыми самописцами5. На вертолете имеется блок электронной системы управления двигателем (ECU), который фиксирует время работы двигателя, количество запусков, превышение эксплуатационных ограничений, а также отклонения и ошибки в работе двигателя и его систем. ECU был найден на месте происшествия со следами значительных температурных и механических воздействий и в этой связи был направлен на фирму-разработчик «Goodrich Pump and Engine Controls» (США) для проведения исследований под контролем МАК и NTSB.

В процессе изучения снимков с контрольных индикаторов КСА «Топаз-ОВД» локатора Лира-А10 за 8, 9 и 10 мая 2009 г. было установлено, что на азимуте 84° и удалении 54 км от КТА аэродрома Иркутск за 10 мая 2009 г. в 00:06:00 имеется отметка от воздушного объекта (смотри рисунок ниже). Анализ имеющихся данных показал, что данная отметка, наиболее вероятно, принадлежит вертолету BELL 407 RA-01895. Анализ данных за 8 мая 2009 г. показал, что имеются отметки от воздушного объекта в том же районе. По показаниям свидетелей, именно этот район использовался для полетов 8 мая.

1.12. Сведения о состоянии элементов воздушного судна и об их расположении на месте происшествия

Вертолет на высоте 18 м столкнулся с деревьями толщиной 20-25 см в процессе выполнения маневра (левого разворота). Кроки места АП приведены на рисунке ниже. Кроки представлены в полярной системе координат (азимут и дальность). За начало отсчета системы координат было принято место столкновения вертолета с первым деревом (под номером 1д).






Верхушка 1-го дерева, с которым столкнулся вертолет, получила незначительное повреждение. Основное столкновение вертолета произошло со 2-ым деревом, которое расположено практически рядом и слева от первого, если смотреть по ходу движения вертолета. Удар пришелся на левую лыжу шасси и ее подножку, которые получили деформацию и разрушение. При столкновении, под воздействием инерционных сил, на вертолете возникли дополнительные моменты по тангажу на пикирование и по крену влево.

Движение вертолета после столкновения с деревьями происходило с магнитным курсом 135°, углом наклона траектории 45° на пикирование и левым креном около 45°. Далее левый угол крена увеличился более 45°, о чем свидетельствует пролет вертолета между двух деревьев, отстоящих друг от друга на 7 м, без их видимых повреждений (диаметр лопастей несущего винта равен 10,66 м).

После столкновения с первыми двумя деревьями вертолет ломает еще три сосны. От вертолета отделяется передний верхний капот двигателя, который находится на азимуте 135° и удалении 14,8 м6. Далее вертолет ударяется о деревья и землю лопастями НВ, в результате чего повреждается несущий винт.

Удар вертолета о землю произошел на удалении 18 м. Часть левого шасси и лопасть несущего винта вошли в землю на расстоянии 18 и 22,1 м соответственно. При столкновении вертолета с землей лопасть НВ ломается, возникает дополнительный разворачивающий момент влево, происходит удар хвостовой балкой о дерево и разрушение рулевого винта. Столкновение вертолета с землей произошло на приборной скорости примерно 65 узлов (120 км/ч), что зафиксировано на приборе указателя скорости.

После удара о землю лопастями НВ, происходит дальнейшее разрушение конструкции вертолета с возникновением пожара, после чего большая часть фрагментов конструкции подверглась высокому температурному воздействию (сгорела). На втулке несущего винта остались фрагменты всех лопастей несущего винта длиной от 1 до 3 метров с болтами крепления.

Основная масса конструкции вертолета (двигатель, главный редуктор с частями лопастей несущего винта) расположены на удалении 41 м от первого поврежденного дерева, в точке с географическими координатами 52°07'30"СШ, 105°00'00"ВД, с магнитным азимутом 112° и на удалении 45 км от КТА аэродрома Иркутск. Длина зоны разброса фрагментов вертолета по направлению с курсом 135° равна 64 м, при ширине 21 м (боковой разброс вправо и влево составил 14 и 7 м соответственно).

По состоянию лопастей несущего и рулевого винтов и следам их ударов о землю и препятствия (деревья) на месте АП можно однозначно утверждать, что крутящий момент от двигателя передавался на НВ и РВ. После авиационного происшествия хвостовой редуктор вместе с валом трансмиссии вращается свободно. На лопатках компрессора двигателя имеются характерные забоины и загибы, подтверждающие его работу в момент столкновения с препятствиями и землей. Таким образом, признаков отказа двигателя и систем вертолета в полете до момента столкновения с препятствиями не выявлено.

1.13. Медицинские сведения и краткие результаты патолого-анатомических исследований

КВС не имел действующего медицинского заключения о возможности выполнения полетов, так как срок его действия закончился 24.04.2009 г. Предполетный медицинский осмотр КВС не проходил. Установить соблюдение норм рабочего времени не представилось возможным в связи с отсутствием соответствующей информации.

По заключению судебно-медицинской экспертизы, проведенной в ИОБСМЭ г. Иркутска, у пилота и пассажиров, находившихся в вертолете, признаков отравления окисью углерода не обнаружено.

По результатам судебно-химического исследования двух мышц из останков КВС «обнаружен этиловый алкоголь в мышце (1) – 0.3 ‰, и (2) – 0.24‰». Этилового алкоголя в останках пассажиров не обнаружено.

Вместе с тем, при оценке результатов судебно-химического исследования необходимо учитывать особенности травм, возникающих в результате АП, которые во многом отличны от других видов травм (множественность механических повреждений, обескровливание, загрязненность и обгорание тканей, предшествующий стресс и пр.) и связаны с потенциальной возможностью новообразования алкоголя в биологических средах, изымаемых для исследования (в крови, мышце и пр.).

Согласно Методическим указаниям Главного судебно-медицинского эксперта МЗ СССР от 3 июня 1974 года «О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках» содержание алкоголя в крови до 0,3 промилле квалифицируется как отсутствие влияния алкоголя. Согласно Приказу МЗ РФ от 14 июля 2003 года «О медицинском освидетельствовании на состояние алкогольного опьянения» содержание этилового алкоголя в крови от 0,5 и более промилле квалифицируется как состояние алкогольного опьянения. Все показатели ниже указанной величины фактически приравниваются к физиологической норме.

Учитывая вышеизложенное, а также показания свидетелей, указывающие, что КВС и охранник алкоголь не употребляли, можно сделать вывод, что обнаруженное при судебно-химическом исследовании мышечной ткани из фрагментов тела пилота содержание этилового алкоголя в количестве 0,30 и 0,24 промилле не дает оснований считать, что он употреблял алкоголь в период, непосредственно предшествующий авиационному происшествию.

1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии

В момент авиационного происшествия на борту ВС находились КВС и 3 пассажира. В результате авиационного происшествия все они погибли. По показаниям очевидцев, при взлете вертолета губернатор находился на левом пилотском сидении, КВС - справа на месте командира вертолета, остальные пассажиры находились в салоне вертолета.

Погибшие пилот и пассажиры привязные ремни не использовали. Причиной смерти пилота и пассажиров стали полученные тяжелые травматические повреждения о конструкцию вертолета при ее разрушении в результате столкновения с землей и деревьями. Впоследствии тела погибших подверглись сильному термическому воздействию из-за возникшего наземного пожара.

1.15. Действия аварийно-спасательных и пожарных команд

С целью выполнения поисково-спасательных работ в аэропорту Иркутск организовано круглосуточное дежурство вертолета Ми-8 ЗАО «Авиакомпания «Иркутск АВИА» (согласно договору с филиалом «Аэронавигация Восточной Сибири ФГУП «Госкорпорация по ОрВД») и спасателей ФГУ «Иркутская РПСБ» в составе 3-4 человек, в том числе 1 медицинского работника.

10.05.2009 г. осуществлялось дежурство в аэропорту Иркутск поискового вертолета Ми-8Т RA-24192 (далее по тексту – ПВС) и дежурной смены спасателей Парашютно-десантной группы (далее по тексту - СПДГ) ФГУ «Иркутская РПСБ» в составе: спасателя - начальника смены, спасателя и фельдшера.

Первичная информация о пропаже вертолета поступила 10.05.2009 г. от родственников губернатора.

К проведению поиска привлекались два вертолета (дежурное ПВС и вертолет МЧС), а также наземные отряды. Поиск проводился также на акватории озера Байкал.

В 16:25 потерпевший катастрофу вертолет был обнаружен поисковым вертолетом МЧС. В 17:43 вертолет совершил посадку в 2 км от места происшествия. К месту выдвинулась группа спасателей. В 19:00 поисковая группа дошла до места происшествия, вертолет полностью сгорел, находившиеся на борту люди погибли. Сигналов о бедствии воздушного судна по системе КОСПАС-САРСАТ в ФГУ «Иркутская РПСБ» не поступало. В целом поисковые работы проведены на удовлетворительном уровне.

1.16. Испытания и исследования

Проведен анализ авиационного топлива, взятого из бочек на площадке «Ангарские Хутора» и емкостей ЗАО «ВСТК». Данные анализа подтвердили кондиционность топлива.

На производственной базе разработчика - «Goodrich Pump and Engine Controls» (США) были проведены исследования электронного блока управления работой двигателя, получившего значительные механические и термические повреждения. Несмотря на указанные повреждения блока, информация с встроенного чипа памяти была считана. Анализ данных показал, что двигатель до столкновения с препятствиями находился на рабочих режимах, отказов и неисправностей не обнаружено.

1.17 Информация об организациях и административной деятельности, имеющих отношению к происшествию

По имеющимся документам, Комиссии не удалось однозначно установить владельца вертолета7. В документах фигурируют два частных лица, которые имеют отношение к данному вертолету. Первый собственник (далее собственник1), который приобрел вертолет у производителя, зарегистрирован по адресу Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 17, кв. 45. Второй собственник (далее собственник2) зарегистрирован по адресу Московская область. г. Юбилейный, ул. М.К.Тихонравова, д.32, кв. 34.

Происшествие произошло на территории Восточно – Сибирского МТУ Росавиации. Контроль за поддержанием летной годности ВС и обеспечением безопасности полетов возложен на авиационную администрацию Восточной Сибири (УГАН ФСНСТ и управление ФАВТ Росавиация).

1.18 Дополнительная информация

Как уже отмечалось, вертолет был приобретен собственником1 у производителя в 2006 году, после чего был доставлен в Россию и зарегистрирован в установленном порядке. На вертолете начались полеты.

В процессе выполнения полетов, в феврале 2007 года, собственником1 было допущено превышение эксплуатационного ограничения по крутящему моменту, после чего полеты были приостановлены.

6 марта 2007 г. был заключен договор купли-продажи вертолета между собственником1 и собственником2, а 7 марта подписан акт приема-передачи ВС. После продажи вертолета в государственный реестр должны были быть внесены изменения о владельце ВС и, соответственно, оформлено новое свидетельство о регистрации. Перерегистрация прав на ВС на нового владельца (собственник2) и получение нового свидетельства о регистрации ВС произведена не была.

В пункте 9 статье 33 Воздушного Кодекса РФ указано, что государственная регистрация прав собственности и других вещных прав на воздушные суда, их возникновение, переход и прекращение, а также установление порядка государственной регистрации прав на воздушные суда и сделок с ними осуществляются в соответствии со ст. 131 ГК РФ. В статье 131 ГК РФ сказано, что порядок государственной регистрации прав на недвижимость и основания для отказа в регистрации устанавливаются в соответствии с законом о регистрации прав на недвижимое имущество. Таким законом является Федеральный закон №122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним". Однако в ст. 4 указанного Федерального закона предусмотрено, что он не распространяется на воздушные и морские суда, суда внутреннего плавания и космические объекты. Тем самым предполагается некий особый порядок регистрации прав на эти суда и объекты, который, тем не менее, дальнейшего правового развития не получил.

Имеющиеся Правила государственной регистрации гражданских воздушных судов РФ, утвержденные Приказом Министерства транспорта РФ №85 от 02.07.2007 года, регламентируют вопросы регистрации самих воздушных судов, но не прав на них, что приводит к сложностям в отношениях лиц, владеющих воздушными судами, с контрагентами.

В июле 2008 года вертолет отправлялся на ремонт и техническое обслуживание в Германию8. Отправка вертолета и все расчеты осуществлялись от имени собственника1, для чего между ним и собственником2 был заключен агентский договор № 1-02/07-ТО от 03 июля 2008 года, в котором собственник2 уполномочивает собственника1 быть его агентом по вопросам проведения технического обслуживания и ремонта. Также собственником2 была выписана соответствующая доверенность на имя собственника1.

Необходимо отметить, что в данной доверенности имеется ссылка на другой договор купли-продажи данного вертолета от 15 мая 2008 года. Данный договор в Комиссию по расследованию представлен не был.

3 марта 2009 года в Росавиацию была подана заявка на выдачу дубликата Свидетельства о регистрации на данный вертолет в связи с утерей оригинала. Данная заявка была подана от имени собственника1. Заявитель действовал на основании нотариально заверенной доверенности, выданной собственником1. Собственником в поданной заявке был также указан собственник1. Дубликат свидетельства о регистрации на вертолет был получен 11 марта 2009 года.

17 апреля 2009 года Начальнику Управления надзора за поддержанием летной годности гражданских воздушных судов Росавиации от имени собственника1 была подана заявка на сертификацию экземпляра воздушного судна (на получение сертификата летной годности). Владельцем ВС в данной заявке указан собственник1, в качестве места базирования определен аэропорт Иркутск. На запрос Комиссии по расследованию собственник1 представил ответ, что данная заявка им не подавалась, а его подпись – подделана.

Тем не менее, на основании данной заявки и распоряжения руководителя управления надзора ПЛГ ГВС Росавиации от 21.04.09 г., комиссией Центра по сертификации экземпляра воздушного судна ООО «АЭРОСТАНДАРТ» в период с 23 по 25 апреля 2009 года была выполнена работа по оценке соответствия летной годности вертолета установленным требованиям9. На основании положительного Заключения Центром по сертификации было выписано Комплексное заключение №34/05-2009 от 06.05.2009 г. На основании представленных в УПЛГ ГВС ФАВТ документов по результатам сертификации вертолета 06.05.2009 г. был выдан Сертификат летной годности № 2021090216. Получен данный сертификат был пилотом1 с соотвествующей росписью в журнале.

После этого пилот1 убыл в Иркутск и представил в ВС МТУ Росавиации свидетельство о государственной регистрации вертолета, сертификат летной годности, а также свое летное свидетельство коммерческого пилота III П №007533, срок действия до 10.07.2009 г, в котором был указан допуск для выполнения полетов на вертолете Bell-407. Руководителем ВС МТУ полеты вертолету были разрешены. Однако ни доверенность на право полетов на этом вертолете от владельца, ни страховые документы на пилота, вертолет и третьих лиц, ни договоры на ТО, базирование, метеообеспечение и УВД затребованы и представлены не были.

Фактически пилот1 ввел в заблуждение руководство управления Росавиации, получив разрешение на полеты и предоставив возможность выполнения полетов на вертолете пилоту2, о котором ничего не было известно и который не имел действующих документов, дающих ему право выполнять полеты.

Необходимо также отметить, что в своих же пояснениях собственник2 говорит о том, что он никому не давал разрешения на выполнение полетов на вертолете Bell-407 RA-01895. Вертолет с его разрешения был доставлен в Иркутск только с целью презентации и показа.

Информация о предыдущих инцидентах

Аналогичные происшествия, связанные с несанкционированным использованием воздушного пространства, изменением характера полетного задания и нарушением безопасных высот при полетах на вертолетах в горной местности, имели место 28.04.2002 г. в районе Абакана, Красноярский край (погиб губернатор Красноярского края); 20.08.2003 г. на Камчатке (погиб губернатор Сахалина); 15.09.2007 г. в районе Сеймчана (погибли иностранные граждане); 09.01.2009 г. в районе н.п. Кош-Агач, Республика Горный Алтай (погибли высокопоставленные чиновники).

2. Анализ

Поскольку бортовые самописцы на вертолете установлены не были, при анализе использовалась показания свидетелей, кроки места авиационного происшествия, результаты анализа сохранившихся фрагментов вертолета и двигателя, проведенного с участием экспертов фирм «Bell Helicopter» и «Rolls – Rоyce», результаты исследований электронного блока управления двигателем, а также другие материалы, полученные комиссией в ходе расследования.

Комиссия установила следующее.

Вертолет был доставлен в Иркутск в частично разобранном виде после проведения восстановительного ремонта в Германии в связи с допущенным превышением эксплуатационных ограничений по крутящему моменту. Сборка вертолета и подготовка его к эксплуатации осуществлялась сертифицированным инженерно-техническим персоналом, имеющим допуск к самостоятельным работам на вертолете и двигателе. Вертолет имел действующие свидетельство о регистрации и летной годности.

Вертолет был исправен перед выполнением полетом 9 мая 2009 года. По результатам осмотра места АП, оценки характера повреждения препятствий (деревьев), анализа сохранившихся фрагментов и расшифровки записи электронного блока управления двигателем, Комиссия признаков отказа авиационной техники в аварийном полете не выявила.

Исследование проб топлива, взятых из емкостей заправки в резиденции губернатора и емкостей ЗАО «ВСТК» г. Иркутск, показало его кондиционность.

Оценка имеющихся документов и уровня профессиональной подготовки КВС показала, что он не имел необходимых документов (действующие свидетельство пилота и медицинский сертификат) для выполнения полетов. Допуск на управление вертолетом Bell 407 отсутствовал. Предварительная и предполетная подготовки не проводились. Медицинский осмотр КВС не проходил.

Органами УВД управление полетами вертолета 9-10 мая 2009 года не осуществлялось. Заявка на использование воздушного пространства не подавалась. Полеты осуществлялись без радиосвязи. Организация и состояние УВД, а также средств радиотехнического обеспечения полетов аэропорта Иркутск не повлияли на исход полета вертолета в ночь с 9 на 10 мая 2009 г.

Метеорологическое обеспечение полетов вертолета 09.05.2009 г. и 10.05.2009 г. не производилось, заявки на метеообеспечение полетов на АМЦ Иркутск и АМСГ Иркутск-2 не поступало. Оценка погодных условий на момент АП показала, что они были хорошими и не могли оказать влияния на исход полета.

Полеты вертолета выполнялись с территории ГОК «Ангарские Хутора» с асфальтированной площадки размером 16х17 м, образованной пешеходными дорожками, по краям которых расположены осветительные фонари высотой до 4 м и деревья высотой от 5 до 20 м. Подход к площадке открыт только со стороны Ангары. При выполнении зависания над площадкой расстояние от концов лопастей несущего винта до препятствий составляло около 2,5 – 3 м.

Примечание: Согласно п.7.7.8. НПП ГА-85 «При висении, перемещении на высоте до 10 м взлете и посадке вертолета расстояние от концов лопастей несущего винта должно быть не менее: - до воздушных судов - двух диаметров несущего винта; - до других препятствий - половины диаметра несущего винта, но не менее 10 м». Диаметр винта вертолета Bell 407 10.66 метра.

По показаниям помощника губернатора, утром 9 мая 2009 года КВС был доставлен из гостиницы г. Иркутска в ГОК «Ангарские Хутора», где он занимался подготовкой вертолета к полету. В вертолет было дозаправлено 400 л керосина ТС-1 до полной заправки, которая составляет 536 л (422 кг).

По показаниям помощника губернатора полет должен был выполняться по маршруту: ГОК «Ангарские Хутора» - урочище Мольты – ГОК «Ангарские Хутора» (фактическая схема полетов вертолета 9-10 мая приведена на рисунке ниже). Возвращение в ГОК «Ангарские Хутора» предполагалось в 21:30 09.05.2009 г.


Задание на полет отсутствовало, список пассажиров не оформлялся. По показаниям свидетелей, взлет вертолета в сторону урочища Мольты был выполнен в 17:15. На борту находились губернатор Иркутской области, занимавший место командира ВС (правое кресло)12, КВС, занимавший левое кресло в кабине пилотов, а также еще два человека, занимавшие места в пассажирском салоне. Комиссии по расследованию не удалось получить документы, подтверждающие наличие у губернатора свидетельства специалиста ГА.

Полет до площадки в урочище Мольты выполнялся на малых высотах над пересеченным рельефом горной местности, поэтому на экранах РЛС пунктов УВД аэропорта Иркутск отметок от вертолета в данное время не наблюдалось.

Вертолет произвел посадку на подобранную работниками охотхозяйства посадочную площадку в урочище Мольты приблизительно в 17:40. На правом сидении командира ВС находился губернатор, на левом - пилот. После ужина охотники убыли к месту охоты. На площадке остались охранник и пилот. Возвращение с охоты было в темное время суток.

Взлет с посадочной площадки в урочище Мольты, согласно показаниям свидетелей и произведенным расчетам, был выполнен в 23:56. Взлетная масса вертолета по расчетам составляла 2177 кг, центровка находилась в эксплуатационных пределах: продольная – 3187 мм, поперечная – 19,5 мм.

По показаниям свидетелей, перед взлетом с посадочной площадки, КВС занял правое кресло в кабине пилотов, губернатор Иркутской области - левое, два других человека расположились в пассажирской кабине. Площадка не была оборудована ночным стартом. На взлете использовалась фара. Взлет был произведен с курсом 250°.

В соответствии с РЛЭ вертолета, на нем разрешается выполнять полеты днем и ночью по правилам визуальных полетов (VFR). Однако НПП ГА-85 запрещает ночные полеты по ПВП и ОПВП в горной местности. Для полетов по приборам вертолет оборудован не был. Таким образом, КВС, в соответствии с п.2.4.2 НПП ГА-85, должен был отказаться от выполнения полета.

После взлета вертолет должен был следовать на площадку ГОК «Ангарские Хутора» с курсом 250°. В то же время, анализ радиолокационной обстановки13, проведенный в ходе работы комиссии по расследованию, показал, что в 00:06 10.05.2009 г. (примерно через 10 мин после взлета), в течение 6 сек, наблюдалась отметка от ВС на азимуте 354° и удалении 28,5 км от точки взлета вертолета (на удалении 23 км от места авиационного происшествия).

Таким образом, наиболее вероятно, что вертолет после взлета выполнял полет на север с курсом 354° (смотри схему полетов выше). Установить причину такого отклонения от маршрута не представилось возможным. Необходимо также отметить, что в данном районе вертолет выполнял полеты 8 мая.

В дальнейшем отметок от вертолета на экранах РЛС не наблюдалось, что свидетельствует о выполнении полета на предельно малых или малых высотах над рельефом горной местности. Устойчивый радиолокационный контроль в данном районе обеспечивается с высот 1200-1500 м над средним уровнем моря.

Расчеты показывают, что авиационное происшествие могло произойти около 00:13 (при выдерживании скоростей полета 190-210 км/ч, зафиксированных ранее). Вследствие отсутствия на вертолете Bell-407 RA-01895 регистратора параметров полета, установить параметры движения вертолета до момента столкновения вертолета с кронами деревьев не представляется возможным.

В результате расчетов, проведенных на основании исследования места АП и фрагментов воздушного судна, установлено, что вертолет на высоте порядка 18 м, при выполнении маневра с левым креном, столкнулся с кронами деревьев левой стороной лыжного шасси. Факт выполнения экипажем маневра подтверждается существующей разницей между курсом на площадку «Ангарские Хутора» (215°) и курсом столкновения вертолета с деревьями (135°). Столкновение привело к энергичному переходу вертолета на пикирование и дальнейшему развитию левого крена. На удалении 18 м от места соударения с кронами деревьев вертолет на скорости около 120 км/час, с МК = 135°, углом наклона траектории около 45° на пикирование и левым креном более 45° столкнулся с земной поверхностью, разрушился и сгорел. КВС и 3 пассажира погибли.

Причиной столкновения с деревьями, вершины которых были выше основного лесного покрова, стал полет в горной местности, ночью, над безориентирной местностью (что не позволяет визуально определять положение и высоту препятствий) на высоте значительно ниже расчетной безопасной высоты. Дополнительным способствующим фактором явилось неиспользование задатчика опасной высоты радиовысотомера.

Нельзя исключить также возможную частичную потерю пилотом пространственного положения вертолета по крену при маневрировании на малой высоте вследствие отсутствия достаточного опыта полетов по приборам на ВС, оборудованных авиагоризонтами с прямой индикацией.

Автоматического срабатывания аварийного радиомаяка не произошло. Определить причину несрабатывания не представилось возможным из-за полного выгорания конструкции радиомаяка и комплектующих.

3. Заключение

Причиной катастрофы вертолета Bell-407 RA-01895 явились профессиональная неподготовленность КВС к выполнению полетов на данном типе вертолета и его неправильное решение на выполнение несанкционированного органами ОрВД полета, ночью, в горной безориентирной лесистой местности, на высоте, значительно ниже безопасной для фактических условий полета.

Возможными способствующими факторами явились:
- неиспользование задатчика опасной высоты на радиовысотомере;
- потеря пилотом пространственной ориентировки по крену из-за недостаточного опыта полетов на вертолете с прямой индикацией угла крена на авиагоризонте.